李文锦，林高鸥，周孙章
(福建省福州儿童医院，福建 福州 350005)
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型之一，占肘关节损伤的55%～80%，高峰年龄为3～6岁[1-2]。按照创伤机制可以分为伸直型肱骨髁上骨折和屈曲型肱骨髁上骨折，伸直型骨折占95%～98%[3]。临床根据Gartland[4]分型分为3型，Gartland Ⅰ型建议保守治疗，Ⅱ型肱骨髁上骨折根据情况选择保守治疗或者手术治疗，Ⅲ型肱骨髁上骨折则需要手术治疗，手术采取闭合复位及经皮克氏针内固定[5-6]，术后可能发生神经血管损伤、针道感染、肘关节活动受限、肘关节畸形等并发症。目前儿童肱骨髁上骨折手术时机的选择存在争议，在临床实践中，有些小儿骨科医生认为肱骨髁上骨折需要紧急手术，延迟手术会导致肘关节肿胀加剧[7]，增加手术复位的难度、神经血管并发症的风险和切开复位的概率[8-9]。但有的医生不建议外科医生在没有紧急适应证的情况下于深夜进行手术，并认为将手术推迟到办公时间通常是安全的[9-11]，因为有研究表明延迟时间在24 h内手术的患者在并发症发生率和中转切开复位方面与早期治疗的患者没有差异[12-13]，而夜间手术容易导致失误，增加并发症的发生[14-15]。因此在本研究中，将比较儿童肱骨髁上骨折在深夜(23∶00～次日6∶00)和次日早晨(6∶00～8∶00)这两个不同时段的治疗效果。
1.1一般资料：本文回顾性分析了2017年9月～2021年3月福建省福州儿童医院手术的肱骨髁上骨折患儿。排除入院后等待手术时间超过24 h、Gartland Ⅰ型和Ⅱ型骨折、开放性骨折、合并同侧肢体其他部位的骨折、合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征或失去随访的患者。最后，纳入141例年龄在1～12岁的Gartland Ⅲ型骨折患儿。在23∶00～次日6∶00之间治疗的77例患者被定义为深夜组，在次日6∶00～8∶00之间治疗的64例患者被定义为次日凌晨组。研究通过本院医学伦理委员会同意。
1.2入院后的处理及监测：所有患儿入院后于石膏间进行牵引后予以70°～90°的石膏固定，以解除可能因骨折移位存在的神经、血管卡压，并监测患肢血运情况、神经损伤状态，直到手术开始。
1.3术中操作：手术均由高年资主治及以上职称的小儿骨科医生进行。所有患儿均行全身麻醉，采取仰卧位，患肢置于C型臂机一端的平台上，便于术中获取透视图像。从肩部以下对患肢进行消毒、铺巾。术者位于患侧，双手抓住前臂，屈肘20°～30°进行牵引。助手位于对侧，双手握住上臂予以对抗牵引。以拇指推动骨折远端内外侧以纠正侧方移位，再用拇指向前推挤鹰嘴并缓慢屈曲肘关节以纠正前后移位。C型臂透视正位、侧位及斜位，评估复位位置满意，分别于肱骨远端桡侧与尺侧向近端交叉植入2枚、1枚克氏针，术中透视再次评估骨折复位位置满意后，屈肘中立位长臂石膏托固定。必要时术中行外侧小切口辅助复位，以骨折线为中心，取肱骨远端外侧约2 cm切口，切开皮肤筋膜层，钝性分离肱三头肌与肱桡肌间隙，显露并清理骨折端的血肿及嵌顿的软组织后，予以复位。
1.4术后处理：术后注意患肢血运情况及神经损伤情况，术后第1天、第2周、第4周、必要时第6周复查患肢肘关节正侧位片评估骨折愈合情况，待骨折骨性愈合后去除石膏外固定并拔除克氏针，患肢功能锻炼。
1.5评价指标
1.5.1复位质量的评估：参考Lee等[16]的评价体系，Baumann角评估正位复位质量，肱骨前缘前线评估侧位复位质量，肱骨前线未穿过肱骨小头前中1/3部、远端骨折块旋转不良或Baumann角超出正常范围(64°～81°)被认为是复位不成功的反映。①Baumann角:经过外侧髁骺板的斜线与肱骨干中轴线的夹角称为Baumann角,平均72°(64°～81°),Baumann角增减5°,临床上提携角减少2°，角度小于81°时预测肘内翻的风险小。Silva[17]、Moraleda等[18]报道了Baumann角的高度可靠性，当Baumann角超出正常范围(64°～81°)，则为复位欠佳[19]。②肱骨皮质前缘线：在健康儿童中肱骨皮质前缘延长线通过肱骨小头的中1/3，若未穿过肱骨小头前中1/3部则被认为复位欠佳[19-21]。
1.5.2固定质量的评估：①布针位置：相互分离距离13mm或分开距离为1/3的肱骨宽度，复位丢失的风险无差别。如果分散小于9 mm与复位丢失呈正相关，则被认为固定不良。②克氏针穿对侧皮质情况：穿过骨折线的克氏针，均应穿出对侧骨皮质2～3 mm。如果不是双皮质放置的，被认为是固定不良[22]。
1.5.3术后并发症：①医源性神经损伤：在肱骨髁上骨折交叉置针手术中医源性尺神经损伤最常见、其次是正中神经和桡神经[23]。尺神经损伤可表现出手部尺侧半和尺侧手指感觉障碍，特别是小指感觉消失以及环、小指末节屈曲功能受限，根据其临床表现及手指活动检查可诊断，必要时可行肌电图检查以明确。②骨折畸形愈合：肱骨髁上骨折术后肘内翻畸形最常见[24]，正常肘关节有10°～15°的提携角，超过15°的提携角丧失或提携角小于0°被认为是畸形。③其他:针道感染、骨筋膜室综合征、肘关节活动障碍等。
1.5.4其他：①切开复位：因软组织嵌入等原因导致闭合复位失败则采用外侧小切口辅助复位显露并清理骨折端的血肿及嵌顿的软组织后，予以复位。②手术时间：全身麻醉开始到麻醉结束的时间。③手术前等待时间：入院开始到手术开始的时间。
1.6回顾性资料的收集 ：检索X线影像学资料以及年龄、性别、创伤时间、骨折类型、手术日期和时间等数据。资料的由第1名住院医师根据纳入排除标准进行收集，并由第2名住院医师进行核对。由第1名高年资主治以上医师进行全面评价，第2名高年资主治及以上医师进行核对评价。当有分歧时讨论解决，讨论不能决定的由选定的1名主任医师担任评审员进行最终评定。
2.1两组一般资料比较：两组在年龄、性别、术中切开复位情况组间差异无统计学意义(P>0.05)，在手术时间和手术前等待时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2两组术后第1天X线质量比较：两组术后第1天复查X线评估复位质量，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。深夜组的固定不良率明显高于凌晨组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组术后第1天X线质量比较(n)
2.3两组并发症情况比较：两组在术后并发症如骨筋膜室综合征、神经损伤、针道感染、肘关节畸形发生情况组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。所有神经损伤类型均为尺神经损伤，深夜组3例，凌晨组1例。针道感染在两组中各发生1例。两组未发生血管并发症，术后4～6 w拔除克氏针复查X线均未发现肘内、外翻畸形。
表3 两组并发症情况比较[n(%)]
本文回顾性分析了肱骨髁上骨折深夜手术相比于次日凌晨进行手术的情况，延迟至凌晨手术等待时间[(7.66±2.08)h]明显长于深夜组[(4.43±1.28)h]，平均延迟了3 h，深夜组为23∶00～次日6∶00进行手术，但实际均在23∶00～次日2∶00进行，次日2∶00～次日6∶00这个时间段未收集到符合纳入排除标准的病例，值班医生负责当日8∶00～次日8∶00的急诊手术，并在次日8∶00后进行换班，因此大部分值班医生会选择在换班前完成班内的急诊手术。特别是对于可能超过24 h等待时间，会选择尽可能快为患儿进行手术,因为有研究表明超过24 h的延迟手术会导致肘关节肿胀加剧[7]，增加手术复位的难度、神经血管并发症的风险和切开复位的概率[8-9]，为了减少这种情况带来的偏倚本研究排除了少数等待时间超过24 h的病例。
本研究与相关研究[12,26-28]结果一致，他们研究表明，延迟8 h、12 h、21 h和24 h内进行手术的患者在切开复位发生率方面与早期治疗的患者没有差异。Okkaoglu等[11]研究发现在8∶00～17∶00，17∶00～24∶00，24∶00～8∶00不同时段手术切开复位率没有显著差异。但Walmsley[29]报道了不同情况,Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在8 h前后的手术切开复位率分别为33.3%、11.2%，有明显差异，Loizou等[30]研究也提出了类似观点，他们发现延迟超过12 h的手术较早期手术切开复位率高。综合这些研究的观点，目前对于手术时机是否影响切开复位率尚没有明确的论断，需要更加确切的循证医学证据，基于本研究结果，倾向于认为24 h内进行手术的患者在切开复位发生率方面没有差异。
并发症发生差异的情况在其他一些研究中有见报告，Wendling等[8]发现，22∶00～2∶00组(33.3%，3/9)的感觉异常发生率明显高于7∶30～16∶40组(11.5%，6/52)，但没有发现其他并发症发生率的差异。Paci等[9]发现平均随访135 d后日间组(6∶00～16∶00)、傍晚组(16∶00～23∶00)与深夜组(23∶00～6∶00)畸形愈合率存在差异，“非深夜”组为0.9%(2/236)，“深夜”组为9%(2/26)，认为这与外科医生的疲劳、手术人员的经验有关。这在其他领域研究也有相类似的结论，一项研究表明睡眠剥夺使住院医师在腹腔镜手术中更容易犯错误[31]。Rothshild等[32]报道医生在睡眠不足后进行手术并发症更常见。Sugden等[15]认为睡眠剥夺和疲劳一直与高危行业的事故和医疗行业的严重失误有关。但目前研究并没有直接、客观地测量睡眠量[33]，睡眠剥夺对于手术质量的影响需要进一步证实。
综上所述，对于没有神经血管损伤、开放性骨折和严重骨折移位等需要紧急干预的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，急诊班内时间将手术推迟到次日凌晨并在24 h内手术并不会增加手术复位的难度、神经血管等并发症的风险和切开复位的概率，因此，可以根据外科医生的精神状态和手术室情况等实际情况更合理的安排手术时间，有可能在手术固定质量方面获益，但无法确定能否缩短手术时间及降低术后肘关节畸形概率。如果要推迟手术到次日，还要注意监测患肢神经、血管情况，必要时进行紧急干预。本研究是回顾性设计，因此没有将患者进行随机分组。其次，所有的外科手术都不是由同一位外科医生而是由当天值班的医师进行的。回顾性分析时间截至到术后4～6 w骨性愈合拆除克氏针，需要进一步的对照研究来评估长期结果，以评价儿童肱骨髁上骨折的最佳时机。
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