杨成军，郭 萄，贾国兵，陈 阳，贾 坤，唐大东，谢 慧
（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）
小柴胡汤为《伤寒论》中的经典方剂，其为少阳病证的基础方及和解少阳的代表方，由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣7味药组成。柴胡入肝胆经，可疏利肝胆、调畅气机；
黄芩味苦性寒，清热散邪。二者散清并用，助透泄少阳之邪。人参、炙甘草、大枣健脾和中，益气扶正，以助祛邪；
半夏、生姜调理脾胃，降逆止呕，以疏调中焦气机的升降。全方透散清泄、升清降浊，共奏和解少阳、疏利气机之功。随着现代研究的不断深入，此方为后代医家所推崇，以此为基础进行扩展延伸，广泛应用于各大系统疾病，取得了令人满意的疗效。现将近年来小柴胡汤在耳鼻咽喉科相关疾病的临床应用综述如下。
《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”此为古往今来诸多医家对“柴胡证”的基本认识。《伤寒论》第101条又指出“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，为后世探讨小柴胡汤的扩展运用提供了思路。耳鼻咽喉皆为清窍之属，宜通畅而不宜闭塞，恰如《四圣心源》所云：“官窍者，神气之门户也，清阳上升则七窍空灵。”少阳受邪气机受阻，扰乱全身脏腑功能及气血输布，清阳浊阴升降失常，易致清窍不利而发病。《杂病源流犀烛 · 胆病门》言：“夫动而为病，实则口苦，耳聋，鼻渊。”胆的病变可作为五官清窍为病的关键因素。此外，各形体官窍通过经络密切联系，胆经络归少阳，结合少阳经在全身的走行，足少阳胆经与手少阳三焦经的经络循行与耳、鼻、咽喉直接相关，因此少阳受邪气侵袭，气血经脉运行失常，经络循行部位随之出现气机不畅，故少阳病变可作为耳鼻咽喉相关疾病的重要病机，小柴胡汤作为少阳病证之主方，起到疏肝利胆、扶正祛邪、和畅气机、宣通内外的作用，在临床实践中应用甚广，耳鼻咽喉疾病见少阳病机者亦可选用小柴胡汤治疗。谢强教授在运用小柴胡汤时强调辨证及对药性的把握，凡耳鼻咽喉疾病有邪郁少阳者，以气机紊乱、枢机不利为主要病机，在合理辨证的基础上均可用小柴胡汤治疗，结合四诊进行灵活加减化裁，可获取良效[1]。
2.1 耳部疾病的应用 《医学心悟 · 卷二》言：“足少阳胆经，上络于耳，邪在少阳，则耳聋也。”指出邪滞少阳所致耳聋的病机，结合少阳经的循行（足少阳胆经分支从耳后入耳中，出走耳前；
手少阳三焦经分支沿耳后直上出耳上角，另一分支从耳后分出，进入耳中，走耳前）可知少阳经与耳密切相关。耳为清窍，其功能依赖清阳之气的上达，故少阳受邪，枢机不利，清阳不升则耳窍失养，浊阴不降，易夹邪气循经上犯，以致诸多耳疾发生。林文等[2]将数十例水平半规管嵴帽耳石症手法复位后眩晕患者随机分为对照组及观察组，两组患者均口服甲磺酸倍他司汀片，观察组在对照组基础上加用小柴胡汤化裁，治疗10 d后，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），可见观察组在加用小柴胡汤后效果更优，且小柴胡汤还具有缓解甲磺酸倍他司汀片导致的不良反应的作用。张轶君[3]观察72例耳鸣患者，将其随机分为中医组和西医组，每组36例，西医组采用甲钴胺胶囊治疗，中医组采用甲钴胺胶囊加小柴胡汤治疗，组方包含柴胡、党参、清半夏、黄芩、生姜、大枣、炙甘草7味药，治疗15 d后，中医组总有效率为94.44%，高于西医组的75.00% （P＜0.05），且中医组听阈值及耳鸣严重程度评分较西医组改善效果更优（P＜0.05），提示采用小柴胡汤治疗耳鸣，可提高临床疗效，改善患者临床症状。袁浩展等[4]纳入90例分泌性中耳炎患者，将其随机分为对照组和观察组，每组45例，对照组采取鼓室内注射氨溴索治疗，观察组在对照组基础上加用小柴胡汤加味治疗，治疗4周后，观察组总有效率为90.3%，显著优于对照组的75.3%，且观察组各免疫指标、气导听力、耳胀、耳鸣及耳闭症状改善情况均优于对照组（P＜0.05），提示在西医治疗基础上用小柴胡汤加味较单纯西医治疗效果更为显著。此外，汪厚祥[5]用小柴胡汤加减治疗40例分泌性中耳炎患者，总有效率达90%。姚玉婷等[6]治疗月经期突发性耳聋，认为该病病位在少阳，以血弱气衰、邪郁肝胆为主要病机，采用小柴胡汤加味治疗，获良效。张慧中[7]认为神经性耳痛主要因肝胆不利、郁热上扰而经络不通所致，选用小柴胡汤加减以清少阳之邪热，并佐以平肝潜阳、化瘀通络之品，临床取得了满意疗效。薛颖异[8]在治疗1例耳后韧带钙化症中指出，肝郁不疏、痰热郁结为其主要病机，当从肝胆论治，选用小柴胡汤加减，治以疏泄胆经郁热、散瘀通络、软坚化痰止痛，治疗3个月后患者局部症状基本消失，局部病灶显著缩小。张太敬[9]选用小柴胡汤加减治疗风热毒邪外袭，侵及少阳所致的面神经炎性面瘫，患者在服用数剂后面瘫等诸多症状均得到有效缓解，收效颇佳。
2.2 鼻部疾病的应用 《素问 · 气厥论》云：“胆移热于脑，则辛鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”手足少阳经络循行过鼻，胆之经气上行，与脑相通，脑为髓海，下通于鼻，且鼻为多条血脉汇聚之处，胆火上扰，甚至迫血妄行，血溢脉外，可致出血等多种鼻病的发生。刘淑红[10]选取180例儿童慢性鼻窦炎患者，随机分为治疗组和对照组，各90例，治疗组选用小柴胡汤加苍耳子散加减，对照组采取单纯西药（口服克林霉素棕榈酸酯颗粒剂）治疗，并对伴有明显鼻塞的患儿用麻黄素滴鼻液。两组患儿治疗15 d后，治疗组总有效率为92.2%，明显高于对照组的72.2%（P＜0.05）。肖阁敏等[11]纳入64例肺气虚寒型变应性鼻炎患者，随机分为观察组与对照组，每组32例，观察组应用小柴胡汤合小青龙汤加减中药颗粒剂治疗，对照组采用氯雷他定治疗，治疗4周后，观察组鼻部症状积分、Treg细胞相关因子、生活质量评分均优于对照组（P＜0.05），提示短期内服用小柴胡汤合小青龙汤较氯雷他定更能改善肺气虚寒型变应性鼻炎患者的临床症状，提高生活质量。宁志平等[12]将94例过敏性鼻炎患儿随机分为对照组和观察组，每组47例，对照组单纯使用盐酸氮卓斯汀鼻喷剂治疗，观察组在对照组的基础上采用加减小柴胡汤治疗，治疗1个月后，观察组临床疗效、症状评分、血清炎症因子水平、不良反应发生情况均优于对照组（P＜0.05）。李杰[13]研究发现，小柴胡汤和西药联用较单纯西药治疗变应性鼻炎，更能有效改善患者临床症状。傅海威[14]使用小柴胡汤加减治疗9例鼻渊患儿，连续治疗5个疗程后，患者临床症状均得到明显改善，半年后随访未有患者复发。冯庆莲[15]应用中药治疗慢性鼻炎患者32例，发现大多患者既往接受中医或西医后治疗无效，或反复发作，在给予小柴胡汤加味治疗后，临床治愈率达90%。吴清苓[16]应用小柴胡汤加减治疗102例证属邪入少阳的副鼻窦炎患者，以和解少阳为治法，在原方基础上随症加减，治疗10 d后，总有效率达99.02%。许多河[17]将210例中期变应性鼻炎患者随机分为小柴胡汤组、桂枝汤组、麻黄细辛附子汤组，每组70例，3组分别采用小柴胡汤、桂枝汤、麻黄细辛附子汤治疗，服药3个月后，小柴胡汤组总有效率为97.14%，桂枝汤组总有效率为85.71%，麻黄细辛附子汤组总有效率为78.57%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见小柴胡汤治疗中期变应性鼻炎效果明显优于桂枝汤和麻黄细辛附子汤。石桂芳[18]将纳入的60例感冒患儿随机分为观察组和对照组，各30例，观察组选用加味小柴胡汤治疗，对照组采用利巴韦林颗粒治疗，连续治疗7 d后，观察组临床症状消失时间及有效率均优于对照组，且不良反应发生率明显低于对照组，提示加味小柴胡汤用于治疗小儿感冒疗效确切、安全性高，可缩短患儿咳嗽、鼻塞、发热等症状的持续时间，从而有效改善临床症状。
2.3 咽喉部疾病的应用 咽喉位居颈部，为呼吸、吞咽的要道，更是自然界中的清气进入机体与脏腑化生的气血、水谷等精微物质上荣清窍的必经通道，且为诸多经络循行交汇之处，与脏腑关联密切，正如肝经循喉咙，入颃颡；
胆经循咽喉至缺盆；
三焦经从肩上走颈，过咽喉。又如《素问 · 奇病论》云：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”咽喉功能的正常依赖脏腑的推动，故少阳功能健旺、气机通利，则咽喉畅通。徐亚莉等[19]选用小柴胡汤辨证治疗证属少阳郁火、壅阻窍络的10例喉痹患者，治以和解少阳、清热利咽，连续服药5 d后，患者诸症均愈。贾金金[20]选取72例慢性咽炎患者，随机分为治疗组和对照组，每组36例，治疗组采用中药汤剂（即小柴胡汤加减）联合针刺疗法，具体方药包括柴胡、黄芩、半夏、人参、厚朴、桔梗、川楝子、丹参、胆南星、白芍、沙参、乌梅、甘草，针刺选穴天突、照海，对照组则单纯采用针刺治疗，治疗20 d后，治疗组总有效率为94.4%，显著高于对照组的75.0% （P＜0.05），提示在针刺的基础上采用小柴胡汤加减治疗慢性咽炎效果更为确切。王晞星教授治疗鼻咽癌放疗后不良反应，认为EB病毒及放疗皆属“火邪”范畴，入侵胆经，表现为少阳证及热毒证之象，选用小柴胡汤加减以和解少阳、清解热邪，在临床应用中疗效显著[21]。林子洪等[22]将不同浓度的复方小柴胡汤分别作用于CNE-l和CNE-2人鼻咽癌贴壁细胞，发现癌细胞生长和增殖能力均受到不同程度的抑制，并且抑制效果随药物浓度和作用时间的增加而增强；
另建立CNE-2裸鼠移植瘤模型，随机分成5组，分别按复方小柴胡汤高、中、低3个剂量给药，设立环磷酰胺（CTX）阳性治疗组和阴性对照组，连续处理15 d后，对照组和低浓度治疗组的肿瘤生长明显快于高、中剂量组及阳性治疗组（P＜0.05），提示小柴胡汤对鼻咽癌细胞生长具有抑制，潘运宝等[23]观察小柴胡汤对高分化鼻咽癌细胞抑制作用的临床研究结果与此一致。杜娟等[24]选用小柴胡汤加味治疗腺样体肥大证属脾虚肝郁证的患儿，方药包括柴胡、黄芩、法半夏、党参、甘草、大枣、夏枯草、牡蛎、王不留行、连翘、丝瓜络、瓜蒌皮、瓜蒌，服药1个月后，总有效率高达91.11%，且治疗后患儿打鼾、鼻塞、张口呼吸、夜间睡眠情况较前均得到明显缓解。郭强中等[25]认为，辨证论治忌死守原方剂量，通过变更小柴胡汤剂量及灵活组方变化，在治疗急喉风、暴喑等急性咽喉疾病时可取得良效。
综上所述，现代医家从少阳论治耳鼻咽喉疾病，多责之于少阳受邪、气机不利甚或累及他脏而衍生他变，诸如外邪侵袭，累及少阳，上犯清窍；
胆气郁滞及胆腑湿热，影响肝疏利气机的功能，致肝胆气滞、肝胆湿热，或郁而化火而致肝胆火旺，内邪循经上扰，清窍为之壅塞；
肝胆枢机不利，还可进一步影响脾胃升降及运化功能，气血生化无源，清窍失养。小柴胡汤作为和解少阳之主方，通过疏肝利胆、和畅三焦气机、调和脏腑气血等达到治疗耳鼻咽喉相关疾病的目的。从耳科疾病来说，经络气血失和以致耳窍失养或肝胆湿热上犯耳窍，可生耳鸣耳聋、脓耳等病。小柴胡汤疏利肝胆气机，升举清阳，耳窍得精气充养以祛邪外出，清窍通利则耳窍功能健旺，司听力、主平衡功能恢复正常。对于鼻部相关疾病而言，湿热搏结及气血壅阻为其主要病因，小柴胡汤在疏调胆腑以助清利湿热的同时，调畅全身气机，使鼻部气血通畅，鼻塞、流涕诸症悉除。咽喉疾病以咽干、灼热感、异物感为主，多因少阳郁火上犯，炼灼津液，阴液亏虚或气机不利，气滞血停所致，小柴胡汤可清解少阳热邪，调畅气机，配合针刺、西药等治疗喉痹、鼾证、肿瘤等效果较佳。耳鼻咽喉相关疾病多具有病程偏长、缠绵难愈、易于复发等特点，采用西药治疗虽获效明显，但在控制复发率、不良反应等方面仍有所欠缺。中药通过调理全身脏腑功能，在缓解症状及降低复发率方面显示出了独特的优势，因此在临床合理运用小柴胡汤，遣方用药之际抓住邪郁少阳、枢机不利的核心病机，充分开拓异病同治的临床思路，灵活施治不仅可以有效改善患者临床症状，提高治疗效果，也可显著降低复发率，减少相关不良反应的发生。
本文检索的文献多针对耳鸣、耳聋、鼻渊、鼻鼽、喉痹等常见病，其中多数研究是在西药基础上联合中药（即小柴胡汤加味）的治疗，单独应用小柴胡汤的研究甚少，难以直接观察小柴胡汤的临床疗效。另外，小柴胡汤对于诸多少见及罕见病的临床研究证据略显不足，多为各医家经验及习惯用药，因此小柴胡汤在治疗耳鼻咽喉相关疾病方面的临床研究依然存在诸多不足，迫切需要开展高质量、多中心、大样本研究，以探索其作用机制，进一步证实其有效性。
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