刘冰洁，王赵洋，陈艳艳，李慧勉
人工全膝关节置换术(TKA)是重度骨关节炎保守治疗无效时使用的重要治疗手段[1]，可以有效恢复患肢的运动功能，提高生活质量。由于TKA创伤较大，术后疼痛是临床最常见的并发症[2]，也是影响关节功能恢复和患者满意度的重要因素。2003年，BIANCONIM等[3]提出鸡尾酒疗法，并应用于膝关节置换中。鸡尾酒疗法是指将一定配比的混合药物以局部浸润的方式注射于关节腔及关节周围组织，成分主要以局麻药为主，联合应用阿片类药物、肾上腺素、类固醇激素、非甾体抗炎药等。其操作简便，镇痛效果显著，目前临床上已广泛应用，有助于患者术后早期关节功能锻炼，还可以减少阿片类药物的使用及药物不良反应[4]。加速康复外科(ERAS)融合多学科的理念，在围手术期应用一系列基于循证医学证据支持的处理措施，减少手术应激和术后并发症、缓解术后疼痛，加速患者术后康复[5]。本研究主要探讨鸡尾酒疗法联合ERAS理念对老年TKA患者术后疼痛控制及膝关节功能的影响，为TKA术后早期镇痛、促进膝关节功能快速康复提供参考。
1.1 一般资料 选取郑州大学第二附属医院骨科病区2021年1月至2022年5月因骨性关节炎行初次、单侧TKA的患者70例，将研究对象应用随机数字表分为两组，每组35例。两组患者年龄、性别、体质指数(BMI)、术前静息及活动状态下痛视觉模拟评分法(VAS)评分、膝关节活动度等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本实验经医院伦理委员会审查和批准(伦理批号：2022184)，且所有患者或其家属均已知情同意并签字。
表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]
表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]
注：BMI＝体质指数，VAS＝视觉模拟评分法，下同。
组别 例数 性别(男/女) 年龄/岁 BMI/(kg·m-2) 术前膝关节活动度/(°) 术前静息状态VAS评分/分 术前活动VAS评分/分实验组 35 12/23 35 13/22 69.37±8.53 25.15±1.82 92.46±7.86 2.53±0.59 6.68±0.11对照组 70.65±7.12 24.63±2.64 94.47±8.19 2.48±0.94 6.57±1.14统计值 0.06 0.68 0.96 1.04 0.26 0.57 P值 0.80 0.49 0.34 0.29 0.79 0.57
1.2 选取标准 纳入标准：符合2021年中华医学会对重度膝关节骨关节炎的诊断标准[6]；
初次、单侧TKA手术者；
美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～80岁；
术前常规检查无明确手术禁忌证者；
患者依从性良好，并能充分理解VAS。排除标准：患者长期口服抗凝药物或停用抗凝药物不足1周者；
同期双膝关节置换者；
严重的心、脑、肝、肾疾病者；
明确对鸡尾酒疗法中的药物过敏或有使用禁忌证者。
1.3 方法 在围手术期，实验组按ERAS理念给予干预，对照组给予常规干预。
1.3.1 术前准备 实验组：入院后进行术前教育，完善相关术前检查，术前戒烟、戒酒、高蛋白饮食、纠正贫血、控制血糖、血压。麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h 摄入质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖250 mL。术前不做常规导尿或术后24 h内尽早拔除。术前2 d给予非甾体抗炎药物超前镇痛，术前半小时给予抗生素抗感染。
1.3.2 手术过程 所有手术均由同一高年资主任医师主刀完成。腰硬联合麻醉成功后，患者取平卧位，患肢驱血，上止血带，压力设置为40 kPa(抑或收缩压+100 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)。取患肢膝前正中切口，暴露关节腔，股骨远端及胫骨平台截骨，截骨完成后准备安装假体。实验组：安装假体前，于关节囊周围、韧带、肌肉等部位多点浸润注射共50 mL鸡尾酒。放置引流管，缝合切口完毕后从引流管注入关节腔50 mL鸡尾酒，夹闭引流管。鸡尾酒混合液具体配方为盐酸罗哌卡因注射液150 mg (阿斯利康，批号：H20100103)+盐酸吗啡注射液5 mg (东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：H21022436)+盐酸肾上腺素注射液1 mg (远大医药有限公司，批号：H42021700)加入质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液至100 mL。对照组：用相同方法于相同部位注射同等剂量的生理盐水。
1.3.3 术后处理 麻醉清醒后无恶心呕吐症状尽早进饮、进食。每隔2 h冰敷膝关节30 min，联合静脉注射氟比洛芬酯注射液1次/d镇痛，视患者疼痛情况给予口服弱阿片类药物补救镇痛。术后24 h拔除引流管。术后给予低分子肝素4 000 U，1次/d，术后24 h给予间歇性充气加压泵。术后第1天即进行股四头肌训练，膝、踝关节主被动屈伸训练，待引流管、尿管拔除后鼓励患者下地站立或行走，持续关节被动(CPM)训练使膝关节在1周内可屈曲过90°。出院后进行家庭康复锻炼。
1.4 观察指标
1.4.1 术前一般资料 年龄、性别、BMI、术前膝关节活动度、术前VAS评分。
1.4.2 术后观察指标 分别记录实验组和对照组患者术后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d及7 d术侧膝关节静息状态下VAS评分和术后24 h、2 d、3 d及7 d术侧膝关节活动后VAS评分(VAS评分满分为10分，分数越高表示疼痛越剧烈)，术后24 h、2 d、3 d及7 d膝关节活动度，术后并发症及住院日。
1.5 统计学方法 本研究应用SPSS 26.0软件进行统计学数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，对符合正态分布的计量资料，两组间比较采用独立样本t检验；
计数资料的组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者术后疼痛评分情况比较 实验组术后6 h、12 h、24 h、2 d静息状态下VAS评分均显著低于对照组(P＜0.05)，术后3 d、7 d两组患者静息状态下VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组术后24 h、2 d、3 d活动后VAS评分均显著低于对照组(P＜0.05)，术后7 d两组患者活动后VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2～3。2.2 两组患者术后膝关节活动度比较 实验组术后24 h、2 d、3 d膝关节活动度均显著大于对照组(P＜0.05)，术后7 d两组患者膝关节活动度差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。
表2 两组患者静息状态下VAS 评分比较(±s) 单位：分
表2 两组患者静息状态下VAS 评分比较(±s) 单位：分
组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后2 d 术后3 d 术后7 d实验组 35 2.254±0.49 2.80±0.54 3.42±0.46 2.54±0.71 2.22±0.44对照组 35 3.21±0.54 3.26±0.63 3.62±0.64 3.98±0.52 2.80±0.67 2.24±0.45 t值 6.43 5.34 5.79 4.81 1.63 0.19 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
表4 两组患者术后膝关节活动度比较(±s) 单位：(°)
表4 两组患者术后膝关节活动度比较(±s) 单位：(°)
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2.3 两组患者术后并发症及住院日比较 实验组术后住院日及总住院日均显著低于对照组(P＜0.05)，两组患者术前住院日差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。实验组中有2例患者出现术后恶心、呕吐，较之对照组3例差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未出现下肢静脉血栓、伤口感染等并发症。
表5 两组患者住院日比较(±s) 单位：d
表5 两组患者住院日比较(±s) 单位：d
?35组别 例数 总住院日 术前住院日 术后住院日实验组 35 7.4±2.3 2.5±2.4 4.4±3.7对照组9.7±6.2 2.3±2.5 7.3±5.6 t值 2.07 0.34 2.63 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
TKA是老年患者膝关节骨性关节炎终末期的主要治疗手段，可以快速有效恢复受损膝关节的功能。Feng等[7]研究显示，我国TKA病例数迅速增长，从2011年到2019年增长了5.9倍。但由于手术创伤引起受损膝关节组织产生并释放大量炎症因子[8]，加之损伤部位持续的刺激以及酸中毒引起外周痛觉感受器超敏化，脊髓神经元兴奋性增加，使患者对疼痛更加敏感，导致患者出现中至重度的术后疼痛[9]。老年患者身体机能下降，代偿能力减弱，术后疼痛直接限制了膝关节的活动范围及活动时间，加剧了患者的恐惧心理，如果疼痛得不到及时治疗，不利于术后康复，延长住院时间，并有增加静脉血栓的风险[10-12]。因此，减轻术后疼痛对TKA术后老年患者的顺利康复至关重要。
随着TKA的增多，ERAS得到了越来越多临床工作者的关注。目前，ERAS理念已广泛应用于围手术期，得到了令人满意的效果[13]。ERAS理念强调医师、护士、康复师等共同参与患者治疗的全过程，并对患者进行专业指导。本实验从患者入院当日开始，通过开展术前教育，给予营养支持，优化镇痛方案，预防感染、下肢静脉血栓，优化管道、护理及康复锻炼方法等一系列围手术期措施缓解患者焦虑情绪[14]，减少手术应激，缓解术后疼痛，缩短住院时间，加快膝关节功能的康复。多模式镇痛在ERAS中至关重要，其应用不同机制的药物和不同的给药途径控制术后疼痛，以达到快速康复目的。为了进一步深化ERAS理念下的多模式镇痛方案，本研究采用鸡尾酒疗法。尽管已有一些研究证实了鸡尾酒疗法在膝关节置换术中安全有效，但各项研究中鸡尾酒的配方及注射方法多种多样，目前尚无统一的标准和方法。本研究使用的配方包含了局麻药、肾上腺素和阿片类药物，其中局麻药罗哌卡因，效果持久、对心血管副作用小；
吗啡是一种长效、强效的阿片类镇痛药；
肾上腺素可以收缩血管，延长药物在局部的作用时间。李尚志等人[15]发现鸡尾酒疗法可以缓解老年患者TKA术后早期镇痛，同时减少阿片类药物的使用，且安全有效，适用于ERAS的多模式镇痛方案中。蔡志清等人[16]发现术中应用鸡尾酒结合ERAS可以减轻患者术后疼痛、减少术后失血量，缩短平均及总住院日，加速患者康复。本研究结果显示，术后早期实验组静息状态下及活动后VAS评分均明显下降，膝关节活动度明显改善，术后及总住院日明显缩短，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明本研究采用的鸡尾酒方案对老年TKA患者术后早期疼痛及膝关节活动度改善效果明显，符合加速康复的镇痛理念。在不良反应的发生率上两组患者之间的差异无统计学意义(P＞0.05)，说明本研究应用的鸡尾酒配方是安全的。
表3 两组患者活动后VAS 评分比较(±s) 单位：分
表3 两组患者活动后VAS 评分比较(±s) 单位：分
组别 例数 术后24 h 术后2 d 术后3 d 术后7 d实验组 35照组 35值5.52±0.86 4.89±1.12 4.28±0.65 3.67±0.51对6.47±0.93 5.79±1.13 5.10±0.58 3.72±0.49 t 4.43 3.33 5.66 0.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05
综上所述，鸡尾酒疗法联合ERAS理念可以缓解老年TKA患者术后早期静息及活动后疼痛，缩短住院时间，改善术后早期膝关节功能，加快术后康复，值得临床推广应用。本研究的不足之处在于样本量少，且随访时间不长，其远期疗效及不良反应尚需进一步研究。
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