王海燕 黄月伟 高特生
术后寒战是麻醉后最常见的并发症之一，也是术后恢复期不适的根源之一。术后寒战是指麻醉后在恢复早期发生的一个或多个肌群不随意运动，发生率为5%～65%[1]，并因年龄、性别、麻醉诱导和维持药物的选择以及手术时间等而异。研究证实，非竞争N-甲基-D-天冬氨酸（N-Methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体拮抗剂氯胺酮可降低全身和区域麻醉继发的术后寒战发生率[2]。也有研究发现，使用低剂量氯胺酮可以降低脊髓麻醉术后寒战的发生率，但有明显的不良反应，而艾司氯胺酮作为氯胺酮的异构体，除了较强的镇痛、镇静作用外，在心血管和精神方面不良反应较小[3]。目前关于使用艾司氯胺酮诱导观察对烧伤患者术后寒战影响的研究较少，因此本研究对此展开研究，旨在评估其疗效，现将结果报道如下。
1.1 对象 选择2021年5月至2022年6月浙江中医药大学附属嘉兴中医医院行烧伤削痂手术患者57例。纳入标准：（1）在本院行烧伤手术的患者；
（2）手术时间＞1 h；
（3）性别、年龄不限；
（4）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ或Ⅲ级。排除标准:（1）神志不清；
（2）甲状腺功能亢进；
（3）心脏病；
（4）颅内高压；
（5）有精神疾病；
（6）妊娠；
（7）严重肝病及眼压升高；
（8）青光眼；
（9）前列腺增生。采用随机数字表法分为研究组29例和对照组28例。两组患者性别、年龄、BMI、手术时间、输液量、术中出血量、烧伤面积比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准（2022研第029号），患者或家属签署知情同意书。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 方法 患者入手术室后常规心电监护，建立静脉通路。麻醉诱导：患者静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：0.5 mg/5 ml，批号：MS 220301）0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚（西安立邦制药有限公司，规格：0.2 g/20 ml，批号：22204133）2 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，规格：50 mg/5 ml，批号：EA2242）0.6 mg/kg，阿托品（安徽长江药业有限公司，0.5 mg/ml，批号：22021406）0.05～0.01 mg/kg，同时研究组给予艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药有限公司，规格：50 mg/2 ml，批号：211015BL）0.5 mg/kg，对照组给予芬太尼（湖北宜昌人福药业，规格：0.1 mg/2 ml，批号：11D03031）4 μg/kg麻醉诱导。经口明视下行气管导管插管，潮气量6～8 ml/kg,呼吸频率12次/min，吸呼比 1∶2，呼吸末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、七氟烷1%～3%（上海恒瑞医药有限公司，规格：120 ml/瓶，批号：21120531）、瑞芬太尼1.2～1.5 μg/（kg·h）（湖北宜昌人福药业有限责任公司规格：1 mg/瓶，批号：20A02071）维持，根据手术需求追加罗库溴铵10 mg，一次性体腔传感器（深圳市科博瑞电子有限公司，KT-2p-AR/2p）监测鼻咽温度。术中若血压波动大于基础值20%，则调整瑞芬太尼的维持量，或使用血管活性药物以维持血流动力学指标平稳。手术结束前0.5 h，研究组给予艾司氯胺酮0.125 mg/kg，对照组给予芬太尼1 μg/kg。如果患者的术后寒战等级达到3级并且持续时间达到5 min，成人静脉注射50 mg曲马多（中国浙江九加药业有限公司，规格：100 mg/2 ml，批号：01681S）。
1.3 观察指标 （1）观察两组患者术后寒战发生率，使用Wrench法对寒战分级[4]，0级：无寒战；
1级：无肌颤、外周青紫、竖毛、外周血管收缩；
2级：只有一组肌群肌颤；
3级：不止一组肌群肌颤；
4级：全身肌颤。（2）观察两组患者恶心、呕吐、苏醒延迟等不良反应的发生情况。（3）观察并记录两组患者诱导前、诱导后5 min、拔管后5 min的心率（heart rate,HR）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；
非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；
组内比较采用重复测量数据方差分析；
计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者不同时点血流动力学指标和体温的比较 两组患者诱导前的MAP、HR差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究组诱导后5 min的MAP、HR及拔管后5 min的MAP均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者诱导前的体温差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组拔管后5 min的体温与诱导前的体温差小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者不同时点血流动力学指标和体温的比较
2.2 两组患者术后寒战发生率的比较 研究组中术后从未出现过任何寒战症状（寒战评分0级）22例，出现外周血管收缩或外周发绀的体征（寒战评分1级）2例，出现肌肉活动5例（寒战评分2～3级），其中2级有3例，3级有2例，术后寒战发生率为24.14%。对照组中寒战评分0级13例，1级4例，2级4例，3级3例，4级4例，术后寒战发生率为53.57%，两组患者术后寒战发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 两组患者术后不良反应发生率的比较 研究组术后发生恶心、呕吐1例，苏醒延迟2例，对照组分别为7例、1例，两组患者恶心、呕吐发生率的差异有统计学意义（P＜0.05），但苏醒延迟的差异无统计学意义（P＞0.05）。
术后寒战是常见的麻醉并发症之一，会增加组织耗氧量及二氧化碳生成量，使组织氧供减少、发生乳酸酸中毒，患者苏醒时间延长。低温容易导致凝血功能下降，寒战易引发伤口感染。因此维持患者术中的体温，减少寒战的发生十分重要。艾司氯胺酮预防寒战的机制尚不明确，艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，镇痛、镇静作用增强，同等药效给药剂量是氯胺酮的一半，患者苏醒时间短[5]，且不良反应更少。有研究认为，氯胺酮为NMDA受体的拮抗剂，能在不同水平的温度调节中起到了一定的作用，能使交感神经兴奋而收缩血管，可能与之减少寒战的发生有关[6]。氯胺酮可能直接作用于下丘脑体温调节中枢，通过非寒战产热反应来控制颤抖[7]。烧伤患者皮肤屏障受到破坏，散热快，术后寒战的发生率高于其他手术。此外，性别、环境温度、出血量、手术时间也是影响因素。本研究中两组患者性别、烧伤面积、出血量、手术时间均相似。手术室温度恒定在24℃。
Matsota等[8]研究发现，低剂量0.25 mg/kg氯胺酮对术后寒战的预防似乎没有任何作用，而一般剂量0.5 mg/kg氯胺酮与安慰剂组比较在预防术后寒战方面有明显的效果。Zhou等[9]研究发现s(+)-氯胺酮能有效预防术后寒战，且没有明显的不良反应，但是与其他抗寒战药物比较没有明显优势。Xue等[10]研究发现，预防性硬膜外给予低剂量氯胺酮能够降低剖宫产患者寒战的发生率和严重程度。本研究结果显示,研究组患者术后寒战发生率24.14%，明显低于对照组53.57%，差异有统计学意义。研究组患者诱导前与拔管后5 min相比，温度的变化亦小于对照组。与上述研究结果相似。
研究组术后恶心、呕吐的发生例数明显少于对照组，推测与艾司氯胺酮镇静作用有关。由于术前抗胆碱药物的使用对寒战的发生有一定影响，因此两组患者术前均常规使用阿托品。
本研究发现，对照组诱导后5 min出现明显的MAP、HR下降，而研究组高于术前，艾司氯胺酮是增加血流量的静脉麻醉药，故对于大面积烧伤，循环不稳定的患者，艾司氯胺酮诱导有助于保持血流动力学指标的稳定，保护重要脏器及维持末梢循坏，在一定程度上减少了低血压引起的并发症。
综上所述，使用艾司氯胺酮诱导有效的降低了烧伤患者术后寒战的发生，同时减少术后恶心、呕吐的发生率，为预防术后寒战提供了一项不错的选择。
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