王睿 李淑姬 刘佳惠 聂团彪 黄石 周洲 何正文
脑肿瘤是中枢神经系统常见病变，由于生长在人体的要害部位，其引起的病残率和病死率在人体肿瘤中是最高的[1]，手术治疗为最直接、有效的方法[2]，但术后常面临较高的致残风险，容易出现偏瘫、运动障碍、失语、吞咽困难等并发症，严重影响患者的生活质量[3]。临床上通常由康复科医生根据患者具体情况制订运动方案，并进行一对一的系统中枢神经损伤训练。运动想象（motor imagery）疗法通过反复想象执行相关实际动作的时间、空间特性，没有任何运动输出，通过对大脑的内部刺激，促进脑损伤后的功能重建[4-5]，适用于脑肿瘤患者术后早期的康复。局部脑氧饱和度（rScO2）监测通过近红外光谱技术能连续、无创、动态监测脑组织氧代谢的供需情况，及时发现脑组织缺血/缺氧、脑血流灌注情况[6-8]。通过近红外光谱技术监测rScO2已在多种手术、脑外伤等情形中得到临床证实[9-11]，而运动想象疗法对脑肿瘤术后早期患者脑氧饱和度是否有影响，目前相关研究甚少。本研究旨在探讨运动想象疗法对脑肿瘤术后早期患者rScO2及自理能力的影响，以期为临床护理提供依据。
1.1 研究对象
选取2020年7—12月在湖南省某三级甲等专科医院神经外科行脑肿瘤手术治疗的100例患者为研究对象。其中，2020年7—9月入院行脑肿瘤手术治疗的50例患者为对照组，2020年10—12月入院行脑肿瘤手术治疗的50例患者为观察组。纳入条件：年龄≥18岁；
经颅脑磁共振成像（MRI）确诊并行开颅手术；
运动觉-视觉想象问卷评分（KVIQ）≥25 分；
右利手者；
自愿并配合良好。排除条件：术后意识不清或生命体征不稳定者；
手术损伤前额；
认知及精神障碍导致合作困难患者，简易精神状态量表评分（MMSE）＜27分。对照组中男18例，女32例；
年龄25～72岁，平均年龄52.28±10.39岁。观察组中男25例，女25例；
年龄29～73岁，平均年龄54.56±8.42岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05）。两组患者均知情并同意，自愿参与本研究。本研究已通过医院伦理委员会审核。
1.2 干预方法
1.2.1 对照组 给予开颅术后常规护理，包括:①体位护理。无特殊禁忌证的患者术后麻醉清醒后抬高床头15～30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。②饮食与营养护理。提供均衡饮食，保证营养摄入。③病情观察。定时监测患者的意识、瞳孔、生命体征并记录。④保持呼吸道通畅。及时清除分泌物。⑤密切观察头部伤口渗血渗液情况。⑥严格无菌操作，保持创腔引流管的通畅，注意观察引流液的性质、颜色、量。⑦做好术后并发症的观察与护理。如颅内血肿、脑水肿、中枢性尿崩等。⑧常规氧气吸入、床旁心电监护及脑氧饱和度的监测。
1.2.2 观察组 在对照护理的基础上，给予短期运动想象疗法，具体如下。
（1）组建干预小组：由5名神经外科护士、1名神经外科副主任医师、1名康复科专家、1名心理咨询师组成干预小组，其中护士要求工作2年以上，本科及以上学历。运动方案由康复科专家、神经外科专家、护理专家等循证论证确定，由经过统一培训的护士实施。具体如下：①实施前进行KVIQ及MMSE评分，评分合格者才进入下一个步骤。②KVIQ及MMSE评分合格后进行脑氧饱和度监测，若患者rScO2值变化，即绝对值≤50%或较基线降低≥15%[12]时，则停止干预措施的实施，并及时报告医生进行对症处理。
（2）干预方法：选择在安静的房间内，根据人体生物钟的规律遵循时间护理，每日在固定时间段19:00—21:00进行[13]。播放提前录好在平板电脑（IPAD）里面的运动想象疗法指导语。由经过培训的护士通过一对一指导患者模拟想象训练，循序渐进，每次干预时间约30 min，每天1次，持续5 d，具体如下:①引导患者2～3 min的全身放松，即指导患者轻轻地闭上眼睛，深深地吸进一口气，保持一会，然后慢慢地、慢慢地把气呼出来；
伸出前臂，然后攥紧拳头，感受手上的紧张感，然后放松，彻底放松双手。用脚趾抓紧地面，保持一会，然后彻底放松你的双脚。让身体慢慢地全面放松下来，想象其躺在一个温暖、舒适的地方（如沙滩、草地）。②通过15 min时间引导患者进行肢体各关节的运动想象，包括肩关节各个方向的运动（屈曲伸展、外展内收）、肘关节及腕关节的屈曲伸展、双臂的旋前旋后、膝关节的屈曲伸展、踝关节的背伸屈曲。③在10 min内引导患者对一些熟悉的日常活动进行想象，包括端水杯、使用筷子、用梳子梳头发等日常生活的具体动作，例如“仔细品味每一口喝下去的水、吃的食物”“感受站着时双脚的压力、皮肤的温度、衣服接触肩膀的感觉”“想象你拿起1支笔，然后在纸上写下你的名字”。注意观察患者，及时提醒患者集中注意力想象，动作由简单到复杂，每个动作想象10次，各个动作之间休息10 s，避免连续想象、错误想象或急于求成，造成患者情绪紧张、焦虑。④最后2～3 min，护士引导患者将注意力转回到自身周围环境，用心感受身体的感觉，倾听周围环境的声音，如空调声、护士操作和走动的声音等，告诉患者已经回到自己的房间，此时护士从“10”慢慢倒数到“1”，在数到1的时候让患者缓慢睁开眼睛。
1.3 观察指标
（1）脑组织rScO2水平情况：使用名希MINR-P100脑氧饱和度监测仪，采用近红外光谱（NIRS）进行持续无创监测脑组织rScO2水平。监测部位于发际线下缘距眉弓1～2 cm处，中间无发丝、血渍及其他污物，用酒精棉球清洗额部皮肤，两个探头对称分居两侧，并妥善固定，以免位置移动对rScO2造成影响。由经过培训的神经外科护士记录患者术后rScO2监测情况，包括左额及右额的脑氧饱和度值。
（2）日常生活自理能力评定：采用Barthel（the Barthelindex of ADL）指数量表对患者的日常生活能力进行评估，在临床使用广泛。该量表共包括10个项目，8项为自我照顾活动，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制排便、控制排尿、如厕、床椅转移；
2项为行动相关活动，包括行走、上下楼梯。总分范围为0～100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。其量表的 Cronbach’sα系数范围为 0.871～0.915[14]。
1.4 资料收集方法
收集资料的神经外科护士均接受脑肿瘤术后相关专业知识、运动想象疗法理念与技术、量表的正确评测方法与统一指导用语，rScO2的监测方法等相关培训与考核，于术后第1天收集患者的基本信息，并使用KVIQ及MMSE评分表进行术后评估及筛选。分别于术后第1天、第2天、第3天、第4天、第5天进行rScO2的监测及运动想象疗法。所有脑肿瘤术后患者在进行脑氧饱和度监测时，体位采用抬高床头30°仰卧位，体温、血压等生命体征正常，如有吸氧者氧流量为2 L/min。
1.5 数据分析方法
利用EpiData软件建立数据库，由双人平行录入数据，并进行一致性检验。
采用IBM SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，不同时间点计量资料的比较采用双因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者不同时间点Barthel指标比较
双因素重复测量方差分析结果显示，两组患者术后Barthel指标随观察时间呈逐渐升高趋势；
并且术后第4天起，Barthel得分观察组均高于对照组，时间和组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者不同时间点Barthel指标比较
2.2 两组患者rScO2情况比较
2.2.1 两组患者左侧rScO2情况比较 双因素重复测量方差分析结果显示，不同时间点两组患者左侧的rScO2情况差异有统计学意义（P＜0.05），并且观察组均高于对照组，见表2。
表2 两组患者左侧rScO2一般情况比较
2.2.2 两组患者右侧rScO2情况比较 双因素重复测量方差分析结果显示，两组患者右侧的rScO2，术后第1天至第5天呈现先升高后降低的变化（P时间＜0.05），并且各时间点观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），见表3。
表3 两组患者右侧rScO2一般情况比较
由于颅腔结构的特殊性及颅内血管、神经的复杂性，脑肿瘤开颅手术困难、风险大，手术创伤会对神经功能及血液循环造成一定影响，因此，术后精心护理及早期康复锻炼对患者的预后极为重要。脑氧饱和度监测能够在无创的前提下直观地了解脑部氧供情况，为临床护理病情观察和治疗提供依据，在脑氧饱和度低于55%时表示脑灌流不充分[15]。而运动想象疗法不用实际运动输出，而是通过想象刺激改善相应脑部区域血流情况，增加脑氧供应，激活相应区域功能，促进患者康复[16]。
本研究显示术后第1天Barthel指标评分无区别，考虑术后第1天患者头部携带伤口或硬膜外引流管，为避免导管意外拔管等护理不良事件发生，经小组讨论决定，术后第1天患者采取摇高床头30°～45°，以辅助照顾为主。本研究结果显示，在干预后观察组左侧与右侧的脑氧饱和度情况均优于对照组，且运动想象疗法能够提升患者日常生活自理能力，在术后第4天改善效果最为明显，尽管改善效应量较小，但所需应用的设备较少，风险较小[17]，在患者术后麻醉清醒、认知功能正常、卧床期间即可开始干预，可以有效减轻患者的心理负担，提高疾病康复信心。早期应用运动想象通过不断增强感觉信息的输入，激活潜伏通路及休眠突触，促进缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善[18]，从而促进患者早期康复。国外研究也证实，运动想象疗法可改善截肢后患肢痛，促进脑卒中患者康复[19-20]。在研究过程中，由于干预需要，医疗团队跟观察组患者沟通交流多，使观察组的患者对医疗团队更加信任、亲切，对疾病的恐惧心理减轻，更加的积极、乐观。因此，建议在未来将运动想象疗法纳入脑肿瘤患者术后护理流程中，加强培训以提高医护人员实施运动想象疗法的能力。
运动想象疗法可以有效改善脑肿瘤术后患者的rScO2，提升患者日常生活自理能力，对患者的康复起促进作用。本研究采用非随机对照试验的类实验研究设计验证了干预方案的可行性和有效性，但由于仅对一家医院的患者进行干预，且干预与随访时间有限。因此，在未来可采用严格的随机对照试验研究设计，延长干预和随访时间做进一步的试验论证。
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