陈振飞, 王丽萍, 刘琼玲△, 李丽香, 邱正文, 梁文鑫, 冯德辉
1广东医科大学护理学院(广东东莞 523808); 2广东医科大学附属医院老年科(广东湛江 524000)
随着人口老龄化的加剧，传统的居家养老已无法满足越来越多的养老服务需求，机构养老成为了越来越多家庭的选择。我国传统的居家养老是老年人与家人同住并积极参与家庭事务，有家人及朋友陪伴，然而，入住养老机构的老年人脱离了自己熟悉的生活环境、身边的亲人及朋友，难免会产生孤独感[1]。孤独感(loneliness)是指个体主观上的一种社交孤立状态，由于独处及缺乏社交满足感所导致[2]。老年人随着年龄的增长，身体机能衰退，逐渐衰弱，既往研究表明，老年人衰弱与孤独感密切相关，衰弱人群的孤独感发生率是非衰弱人群的1.37倍[3-4]。此外，衰弱伴孤独感不仅严重影响了老年人的生活质量、增加了住院时间及再入院率还增加了死亡的风险[5-7]。目前的研究多关注老年人的衰弱，本研究聚焦于养老机构衰弱及衰弱前期老年人的孤独感，从新的视角关注老年人的身心健康问题。
1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2022年1—6月在广州市、东莞市、湛江市及南宁市4地8家养老机构的185名衰弱及衰弱前期老年人作为研究对象。
纳入标准：(1)年龄60岁及以上；
(2)符合衰弱和衰弱前期的诊断标准，得分≥1分[8]；
(3)入住养老院时间超过3个月；
(4)自愿参加本研究并积极配合。
排除标准：(1)患有严重的心、肺、脑、肾等严重疾病；
(2)终末期患者；
(3)既往存在精神疾病史；
(4)有听觉、视觉障碍及失能失智者。
本研究经广东医科大学附属医院伦理委员会审核批准(PJ2021-136)，调查老年人均自愿签署知情同意书。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表 一般资料调查表内容主要包括年龄、性别、身高、体重、教育水平、婚姻状况、收入水平、患病种类、步行辅助、休闲活动、慢性疼痛等内容。
1.2.2 衰弱表型 衰弱表型(frailty phenotype,FP)用于评估个体身体衰弱状态，由Fried等[8]编制而成，该量表共有5个条目，包括自然体重下降、行走速度减慢、握力下降、身体活动减少和自感疲乏，符合其中一个标准，得分为1分，不符合为0分，得分范围为0～5分，得分3分及以上为衰弱，得分1～2分为衰弱前期，一项都不满足为0分，表示无衰弱。
1.2.3 加利福尼亚大学洛杉矶分校孤独感量表(univesity of California at Los Angels Scale,UCLA孤独感量表) UCLA孤独感量表用于评估老年人的孤独感程度，由Russell[9]编制而成，该量表共有 20个条目，11个条目正向计分，9个条目反向计分，11个“孤独”的正向条目(一直、有时、很少、从不，分别计4～1分)，9个“孤独”的反向条目(一直、有时、很少、从不，分别计1～4分)，总分为20～80分，得分越高表示孤独感程度越严重，20～34分为低度孤独感，35～49分为中度孤独感，50～80分为重度孤独感。有研究证明该量表中文版的 Cronbach-α系数为0.918[10]。
1.2.4 简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE) MMSE用于评估个体认知功能，由美国学者Folstein等[11]编制，该量表共包含10个条目，分别为时间和空间定向力、即刻记忆、计算力、延迟回忆、物品命名、重复句子、阅读句子、三步指令动作、书写表达、绘图。量表满分为30分，分数越高认知功能越好，不同文化程度划分不同，文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上24≤分为分界值，得分低于其教育程度分界值的参与者被记录为认知障碍。中文版MMSE的内部一致性Cronbach-α系数达0.83[12]。
1.2.5 抑郁量表简表(Ueriatric depression Scale-15, GDS-15) GDS-15主要用于老年人抑郁筛查，该量表由Sheikh等[13]基于老年人的特点，在抑郁量表30个条目的基础上设计出包含15个条目的简版，评分结果0～5分为正常, 5分以上老年人则有抑郁倾向。中文版GDS-15量表内部一致性Cronbach′s-α系数为0.793[14]。
1.3 资料收集方法 本研究通过问卷调查法，调查前明确问卷的填写标准及客观指标测量标准，发问卷前向长者说明来意，取得知情同意后发放问卷，由研究者本人及经过培训考核合格的资料调查员进行一对一收集资料，采用统一指导语，逐一条目向老年人解释说明，并根据老年人的回答逐条填写，身高、体重、步速和握力由调查员使用统一的测量工具和统一的方法进行测量，问卷填写完成后检查核对问卷，确保问卷的的完整性及准确性，问卷调查时间控制在20～30 min。此次调查共发放问卷210份，有效问卷185份，有效回收率为88.1%。
1.4 统计学方法 使用Excel建立数据库，核对无误后，采用SPSS 26.0统计软件进行描述性分析、2检验、独立样本t检验、单因素方差分析、Pearson相关性分析、多元线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感现状 本次研究纳入衰弱及衰弱前期老年人共有185人。其中男68人(36.76%)，女117人(63.24%)，年龄(81.74±8.103)岁，衰弱前期66人(35.68%)，衰弱期119人(64.32%)，孤独感得分为(41.18±9.845)分，属于中等程度孤独感水平，其中轻度孤独感19人(10.27%)，中度孤独感118人(63.78%)，重度孤独感48人(25.95%)。中度孤独感在整个样本中较为普遍，重度孤独感在衰弱人群中发生率更高。见表1。
表1 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感现状 例(%)
2.2 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感影响因素分析 有无休闲活动的老年人孤独感得分差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 不同特征的养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感现状 分
2.3 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感、认知功能、抑郁相关性分析 经Pearson相关性分析结果显示，养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感得分与认知功能得分呈负相关(r=-0.262，P<0.01)，与抑郁得分呈正相关(r=0.535，P<0.01)。见表3。
表3 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感、认知功能抑郁相关性分析结果
2.4 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感影响因素的多元线性回归分析 以孤独感得分作为因变量，将单因素分析结果中差异有统计学意义的因素及认知功能得分、抑郁得分作为自变量，进行多元线性回归分析(α=0.05)，结果显示：孤独感程度受休闲活动、认知功能、抑郁影响，决定系数(R2)为0.321，回归模型整体性检验的F值为26.299(P<0.001)，3个变量可解释养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感变异量的32.1%。见表4～5。
表4 自变量赋值情况
3.1 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感发生率较高 衰弱是老年人生理储备功能下降，造成个体脆弱性及疾病易感性增加，抗应激能力及保持自我内环境稳定能力减弱的临床综合征[8]，研究表明孤独感与老年人转变为衰弱前期或衰弱具有明显的相关性[15]。本次参与调查的185名老年人均存在不同程度的孤独感，孤独感总均分为(41.18±9.845)分，属于中度孤独感，与吴品瑷等[16]对养老机构老年人孤独感调查结果相近，孤独感得分为(42.84±9.77)分。本调查发现，衰弱及衰弱前期老年人中重度孤独感发生率为89.73%，远高于Chew[4]报道的养老机构老年人孤独感发生率的59.6%及马潇斌等[17]报道的社区高龄老年人中重度孤独感发生率的68.9%，表明了养老机构衰弱及衰弱前期人群的孤独感发生率较高。可能原因有：其一，衰弱及衰弱前期的老年人精力及行动能力有限，社交活动减少，人际关系分离的风险增加，因此容易产生孤独感[18]；
其二，老年人入住养老机构后与家人分离，缺少家人陪伴、与家人交流减少，因此，孤独感发生率更高；
其三，养老机构生活环境相对较小，活动空间受限，同时考虑到老年人安全问题，养老机构采取封闭管理，减少老年人外出，老年人无法适应生活环境的变化也容易产生孤独感。提示养老机构工作人员需重视衰弱及衰弱前期老年人孤独感，对存在孤独感的老年人鼓励其主动打开心扉和周围的人交流，还可以采取针对性的心理辅导，同时家属和机构工作人员应给予老年人更多的关心，以降低衰弱及衰弱前期老年人的孤独感，保障老年人的身心健康。
表5 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感影响因素的多元线性回归分析结果
3.2 休闲活动是养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感的保护因素 当老年人获得满足他们对预期社会关系需求的社会支持时，他们的孤独感就会减少，休闲活动在养老机构就发挥着类似的作用。本研究结果显示，休闲活动是养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感的保护因素(P=0.033)。既往研究也表明，老年人有兴趣或有特长，更容易增加老年人之间的交流，减少孤独感的发生[19-20]。究其原因是休闲活动能够减少老年人独处时间，增加了与他人接触的机会，有助于老年人之间的互动，满足了人际交往的需要，从而减少孤独感的发生，而孔令敏[21]对老年视网膜病变患者孤独感调查时，发现爱好差异对老年人孤独感无统计学意义，可能原因是由于视网膜病变患者视力低下，无法进行自己喜欢的事情，从而对研究结果产生影响。本研究结果表明，参与休闲活动的老年人孤独感水平更低。因此，为了缓解老年人孤独感，养老机构工作人员应积极培养老年人的兴趣爱好，丰富休闲活动内容，鼓励老年人积极参与，来转移老年人的注意力。
3.3 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感与认知功能存在密切相关 韩国研究者Kwon等[22]研究认为，孤独感与认知功能表现无关。但也有研究表明两者存在关联[23]。本研究调查发现，养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感得分与认知功能得分呈负相关，多因素回归分析结果显示，认知功能是孤独感的影响因素。究其原因有：(1)认知障碍老年人由于记忆力变差，缺乏生活的乐趣，对培养自己兴趣爱好缺乏信心，使得休闲活动减少，增加了产生孤独感的可能；
(2)认知障碍老年人由于存在沟通障碍，影响了老年人人际交往的质量，使得老年人不愿与他人交流，变得喜欢独处，进而产生孤独感。既往研究也表明认知障碍能够阻碍老年人的社会交往或者干扰人际关系满意度的判断，从而使老年人产生孤独感[24]。然而，目前只有有限的研究探讨了孤独感和认知功能之间关系，孤独感和认知功能之间的关系需要通过严格设计的纵向数据收集来进一步研究。
3.4 养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感与抑郁呈显著正相关 本研究结果显示，养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感与抑郁呈正相关，即随着孤独感严重程度的增加，抑郁程度也随之增加，或随着抑郁程度增加，孤独感严重程度也随之增加，与Idzik等[25]的研究结果一致。多元线性回归分析结果显示，抑郁是孤独感的危险因素。抑郁的老年人表现为情绪低落、兴趣缺乏、乐趣缺失，不愿与他人交往，所以容易产生孤独感[26]，也有研究指出，孤独感是抑郁的主要危险因素，表明两者之间可能存在相互作用的关系。对老年人来说，可能是抑郁导致了孤独感，也有可能是孤独感加剧了抑郁[27]。因此，养老机构医护人员应及时注意老年人情绪的变化，主动与老年人交流，了解老年人存在的问题，给予老年人正确的引导，帮助老年人解决心理问题，并制定相关干预方案，开展心理健康教育，让老年人掌握保持身心健康方法。
本研究中养老机构衰弱及衰弱前期老年人孤独感发生率较高。因此，养老机构医护人员应关注老年人情绪变化，重视对孤独感风险高的老年人进行筛查，及早发现老年人孤独感情绪，主动与老年人沟通交流、耐心倾听老人倾诉，给予更多的关怀，并开展针对性的干预，如培养老年人的兴趣爱好、交友技能、丰富休闲活动内容等，以缓解老年人孤独感及延缓衰弱进程，保持老年人的心理健康。本研究仅对广州、东莞、湛江及南宁4地8家养老机构185名衰弱及衰弱前期的老年人进行横断面研究，样本代表性存在一定局限，今后可进一步开展大样本纵向追踪研究，探索孤独感与认知功能、抑郁的双向关系。
利益相关声明：本文所有作者均声明不存在任何利益冲突。
作者贡献说明：陈振飞：参与论文全程工作，李丽香、邱正文、梁文鑫:参与数据收集、数据分析，刘琼玲、王丽萍、冯德辉：提供了对论文审阅及指导。
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