陆素琴 陆 群 顾兰英
睡眠障碍及其相关疾病是危害人类健康的常见病和多发病，世卫组织数据显示全球睡眠障碍率达27%[1]，其中失眠是临床上最为常见的睡眠障碍类型。有研究显示中国成年人失眠发生率高达38.2%[2]，其中10%～15%的人群会有因失眠而导致日间不适症状[3]。长期的失眠，不仅会造成记忆力下降，工作效率降低，易激惹、情感脆弱、多愁善感等情绪，严重的会出现焦虑，抑郁等症状，还会导致免疫力低下诱发其他疾病[2]。
笔者师从中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长、江苏省名中医顾植山老师，以阴阳开阖枢运气理论及《伤寒杂病论》六经欲解时理论为辨证大纲，将失眠分为3型分经辨证治疗并发表论文《运气理论对失眠的辨证论治》[4]，但文章偏于理论，应同仁要求现将典型医案分析如下，方便同仁临证运用。
1.1 分型《素问·阴阳离合论》提出太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；
太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。见图1。《史记·历书》载：“以至子日当冬至，则阴阳离合之道行焉”，强调因阴阳“开、阖、枢”规律动态变化而化生万物，而睡眠的本质就是人体阴阳消长变化顺应自然界阴阳消长的变化。见图2。失眠古称“不寐、目不瞑，不得卧”等，其病理机制早在《黄帝内经》中就有论述，《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，非常精要地指出不寐的核心病机是阳气满阴气虚，阴阳失调所致。不寐患者多表现为入睡困难、或容易夜醒、或早醒，三者或以某一症状为主，或兼而有之，并且伴有日间不适主诉，据此临证将失眠分为入睡困难型、睡眠间断型、早醒不睡型3类[4]。
图1 《素问·阴阳离合论》示意图
图2 开阖枢三阴三阳太极时相图
1.2 分经《庄子·让王》曰：“日出而作，日入而息”，常人多在晚上21～23时至凌晨5～6时，即亥/子时至寅/卯时睡觉休息，《灵枢·顺气一日分为四时》：“以一日分为四时，朝则为春……夜半为冬……夕则人气始衰，邪气始生，故加；
夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”，指出一日分四时，人与之相应，气随着昼夜阴阳“开阖枢”有序动态变化而消长，提出疾病病情亦会随之节律变化。结合《伤寒杂病论》“六经欲解时”，入睡困难型与太阴、少阴病欲解时息息相关；
睡眠间断型与少阴、厥阴病、少阳病欲解时关系密切；
早醒不睡型与少阳病欲解时相关。见图3。
图3 六经欲解时与睡眠相关时示意图 (左为太极时相图，右为直方示意图)
2.1 入睡困难型验案李某，男，1963年7月29日生。2020年3月13日初诊。患者半月来出现夜寐不宁，入睡困难(>2 h)，严重时3～4 h方能入睡，烦躁汗多，双下肢后侧汗出，无夜醒，下半夜浅睡，无早醒现象，晨起无恢复感，中午午休躺床1 h余，未曾服用催眠药，大便日行1次，成形，情绪平稳，无口干口苦，舌质红，苔薄白，脉弦。有高血压病病史。西医诊断：失眠；
中医诊断：不寐(阳不入阴)。治以引阳入阴，予黄连阿胶汤合交泰丸。处方：黄连12 g，阿胶(烊化)10 g，炒黄芩10 g，炒白芍10 g，肉桂(后下)2 g，酸枣仁(先煎)20 g，鸡子黄1枚。7剂，煎煮去滓后留取300 ml，阿胶烊化纳入，稍冷却后加鸡子黄搅匀，晚上睡前1 h顿服。2020年3月20日二诊：药后睡眠改善，半小时内可以入睡，无夜醒及早醒，烦躁汗出均未作，白天精神振作，舌脉同前。前方去肉桂，7剂，煎服同前。随诊痊愈。
按：《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧”，《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，入睡困难源于阳有余而不入阴，少阴枢机不利，阴阳失调。《伤寒杂病论》：“少阴病欲解时，从子至寅上”，此案患者以入睡困难为主诉，余无不适，病发于子时，病程在少阴欲解时范围。《伤寒杂病论》又云：“少阴病……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，阳有余，黄芩、黄连之苦以除热；
阴不足，以鸡子黄、阿胶之甘以补血；
再以芍药之酸，收阴气泄邪热[5]，引阳入阴，使得阴阳相贯，营周不休；
此外交泰丸中黄连入心、肉桂入肾[6]，均为少阴专药，清少阴君火，交通心肾。2方合用，共同调节少阴枢机而病愈。
2.2 睡眠间断型验案牛某，女，1978年9月3日生。2019年4月12日初诊。患者7年来睡眠不佳，入睡困难(>0.5 h),易夜醒2～3次(集中在凌晨2:00左右)，梦多浅睡，无早醒现象，曾经中西医治疗，入睡困难好转，但夜间醒来仍无改善，晨起精神不振，中午躺床1 h，纳可，上身烫，手足怕冷，下肢无力，大便2 d一行，情绪平稳，月经正常，量不多，无明显口干口苦，舌质红，有裂纹，边有轻度齿痕，苔薄，脉细弦。既往有抑郁症病史，剖宫产手术史，否认过敏史及其他病史。西医诊断：失眠；
中医诊断：不寐(阴阳不相顺接)。治以调和阴阳，予乌梅丸加减。处方：制乌梅30 g，辽细辛3 g，川桂枝10 g，川黄连10 g，炒黄柏6 g，炒当归10 g，潞党参10 g，炒蜀椒3 g，淡干姜5 g，炮附片(先煎)3 g，制远志(先煎)10 g，酸枣仁(先煎)20 g。7剂，浓煎成200～300 ml，晚上睡前1 h顿服。2019年4月19日二诊：药后病情好转，入睡困难改善，浅睡多梦，夜醒减少精神欠佳，纳可，大便日行1次，不难解，舌尖红有小裂纹，苔薄白，脉细弦略数。证治同前，效不更方。上方改干姜3 g，乌梅40 g。6剂，煎服法前。4月25日三诊：药后夜寐改善，入睡前睡意增加，无夜醒，凌晨5时许醒，醒后再睡，大便仍2 d一行，不难解，舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。证属阴不藏阳，予柴胡加龙骨牡蛎汤合血府逐瘀汤主之。处方：炒柴胡10 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，桂枝10 g，法半夏6 g，茯神30 g，炒当归10 g，生地黄10 g，桃仁泥10 g，炒枳壳10 g，炒赤芍10 g，甘草6 g，玉桔梗6 g，怀牛膝10 g，红花5 g，制远志(先煎)10 g，酸枣仁(先煎)20 g。7剂，去滓再煎，煎煮400 ml，分临睡前1 h、上午9:00前服完。随诊至今，睡眠良好。
按：《素问·至真要大论》：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”。厥阴为两阴交尽，阳之初生，阴极阳复交接之时；
《伤寒杂病论》云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上(下半夜1：00—7：00)”，恰与该例患者夜醒的主诉吻合，本案患者久病，素体虚寒，常年手足怕冷，同时伴有情志抑郁，气郁化热，扰动心神，寒热错杂，阴阳不相顺接致病发不寐。这与厥阴病脉证相符，故从厥阴病切入论治较佳。
厥阴代表方乌梅丸出自《伤寒杂病论》，吴鞠通亦提出：“乌梅丸为寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”。本案中重用乌梅，既能泻肝又能补肝，使阳气收敛；
附片、细辛、干姜、桂枝、椒目为助阳的辛热之品，温以袪寒；
黄连、黄柏以坚其阴，清以泻热；
佐以当归、党参温补脾胃，益气养血，乌梅丸治之，寒热并用，辛开苦降，攻补兼施，正对此症，故能取得较好的疗效。三诊时患者夜醒情况推迟至寅时，此即六经顺传，由厥阴传至少阳，病位由深出浅，病情向愈之势，再从少阳论治，岂有不好之理？
2.3 早醒不睡型验案裴某，男，30岁，镇江本地人。2019年5月7日初诊。以“夜寐不宁2年余,加重2个月余”为主诉。患者原来睡眠8 h左右(23:00—7:30)，2年前开始间断出现入睡困难，早醒，未予诊治。近2个月来因家事夜寐不宁又作，入睡困难(>1 h)，夜寐梦多，早醒3个小时左右(在4:00—5:00间)，情绪焦虑，担心恐惧，曾口服“谷维素”，早醒反而加剧到凌晨3:00—4:00醒来。白天精神较亢奋，无午休习惯，二便调，纳可，口干苦，舌红苔薄白，脉沉弦。既往体健,否认其他病史。西医诊断：失眠；
中医诊断：不寐(阴不藏阳),治以疏肝胆,和少阳。方选柴胡加龙骨牡蛎汤合血府逐瘀汤加减。处方：炒柴胡10 g，潞党参10 g，炒黄芩10 g，川桂枝9 g，茯苓神30 g，法半夏10 g，牡蛎(先煎)30 g，龙骨(先煎)30 g，大黄(后下)5 g，炙甘草6 g，炒当归10 g，生地黄10 g，桃仁10 g，红花6 g，炒枳壳10 g，炒赤芍10 g，玉桔梗6 g，川芎10 g，川牛膝20 g，大枣10 g，生姜5片。7剂，每日1剂，去滓再煎，分临睡前1 h、上午9:00前服完。2010年5月14日二诊：患者入睡困难，早醒病情明显改善，纳可，二便调，舌红苔薄白微腻，脉沉弦。原方去龙骨、大黄，加石菖蒲10 g，制远志(先煎)9 g。7剂, 每日1剂，煎服同前。随诊至今，患者夜寐可，入睡困难、早醒等未再发作，精神佳，情绪宁，纳食可，二便调。
按：清代唐容川在《血证论·卧寐》云：“人寤则魂归于目，寐则魂归于肝”，肝是将军之官，主调畅情志。该案为青年男性，因情志不和，肝失条达，肝胆气滞，少阳枢机不利而致失眠。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，刘渡舟教授认为火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦[7]；
“少阳病欲解时，从寅至辰上”，故少阳代表方柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，镇静安神。
血府逐瘀汤出自清代中医王清任的《医林改错》，既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，可治夜睡梦多、夜不安、肝气病、晚发一阵热等，两方合而用之，疏肝解郁，气行瘀去，营卫运行正常，则诸症皆愈。
人类有1/3的时间在睡眠中度过，在《2021睡眠医学十大科学进展》[1]研究中表明，睡眠有助于重新激活并巩固新获得记忆[8]，深度睡眠能够显著增强恢复大脑能力、清除大脑包括可能导致神经退行性疾病的有毒蛋白质等废物的作用[9]。不规律的睡眠大大增加阿尔茨海默病(AD)的患病风险[10]，并与长期抑郁风险之间密切相关[11]。现代医学治疗失眠推荐采用认知行为(CBT-I)非药物以及催眠、抗焦虑等处方药物治疗，尽管CBT-I安全有效，但许多医师不具备专业知识，加之患者依从性不强以及对CBT-I认可度不高而不配合治疗；
处方药物长期服用易产生耐药性、依赖性、肝肾功能损害等诸多不良反应，让患者产生抵触心理加重身心负担。
中医药治疗失眠安全可靠有优势，应用六经辨证进行分型分经治疗失眠，简单显效。《类证治裁·不寐》曰：“不寐者，病在阳不交阴也”，阳不交阴，阴阳失调是失眠的核心病机。入睡困难型责之为阳不入阴，少阴枢机不利，黄连阿胶鸡子黄汤为常用方，根据四诊合参可选用麻黄附子细辛汤、四逆辈等少阴方，促进少阴枢机正常运转。睡眠间断型为两阴交尽，阴极阳复交通不顺所致，除乌梅丸外，当归四逆汤、麻黄升麻汤、干姜黄连黄芩人参汤也可依据脉证辨证选方，恢复阴阳顺接，顺应阴阳消长。阴不藏阳，少阳枢机不利是早醒不睡型的病机，用柴胡辈常获良效。此外，营卫不和常常是老年人失眠和季节交替失眠患者的发病机制，以桂枝汤为代表方调治效果不错。
失眠已经成为一个严重的公共卫生问题，在做好睡眠健康宣教的基础上，认知行为(CBT-I)、西医助眠药物和传统医学治疗是目前治疗失眠的“三驾马车”，其中传统中医学治疗失眠历史悠久，其辨证治疗、疗效稳定等特点，越来越为患者所推崇。
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