褚长虹 殷昭亮 喻文秀
1.山东省青岛市第八人民医院(放射科)(山东 青岛 266041)
2.山东省青岛市市立医院(放射科)(山东 青岛 266041)
3.山东省青岛市中心医院腹部超声科(山东 青岛 266041)
脑卒中是我国第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中(Ischemic stroke，IS)占70%～80%[1]。颈动脉粥样硬化约占IS病因的29%～40%。颈动脉粥样硬化斑块，尤其不稳定斑块破裂是IS重要危险因素[2]。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)评价颈动脉管腔狭窄程度及斑块成分、稳定性均有较高敏感性、特异性。此外，血液凝血/纤溶系统失衡与IS发生、发展、转归过程密切相关[3]。D-二聚体(D-dimer，D-D)可反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进，且在血液中具有高稳定性[4]。本研究探讨联合磁共振成像(MRI)斑块参数与血清D-D水平对IS预后的预测价值及临床意义。
1.1 一般资料选取我院2018年4月至2020年12月IS患者102例，随访90 d，根据预后分为预后良好组[84例，改良RANKIN量表(mRS)≤2分]与预后不良组(18例，mRS评分>2分)。
纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中IS诊断标准；
入院前后3 d内均行MRI检查；
患者及家属知情同意。排除标准：既往接受过颈动脉剥脱术；
严重肝肾功能障碍；
身免疫性疾病；
2个月内有全身感染史；
对MRI检查对比剂过敏。本研究经我院伦理委员会审批通过。
1.2 方法(1)MRI斑块参数：荷兰飞利浦1.5T超导型MRI扫描仪，仰卧位，头先进，先采用2D-TOF轴面扫描，定位颈动脉狭窄部位，层间距0mm，层厚2mm，转换为3D-TOF，行斑块扩散加权成像、T1WI、T2WI、质子密度加权成像。然后注射造影剂钆喷酸葡胺(0.2 mmol/kg，2.5 m/s)，行T1WI加强成像。3D-TOF、扩散加权成像、T1WI、T2WI、质子密度加权成像TR/TE分别为20ms/4ms、6000ms/72ms、800ms/l2 ms、4000ms/50ms、2400 ms/9ms。层间距0mm，层厚2mm，矩阵256×256，FOV 240 mm/ 240mm。扫描过程中避免吞咽、咳嗽等动作，保持呼吸平和有序。3D-TOF、T1WI、T2WI示右侧颈动脉窦后壁脂质坏死核心及周围纤维帽见图1。(2)D-D水平：采用一次性抗凝采血管抽静脉血(枸橼酸钠1：9抗凝)，使用免疫比浊法测定D-D，德国西门子医疗诊断公司试剂盒。所有指标均于入院时检测。
1.3 观察指标(1)一般资料。(2)两组MRI斑块参数、血清D-D水平。(3)MRI斑块参数、血清D-D与NIHSS评分相关性。(4)IS预后影响因素。(5)MRI斑块参数、血清D-D对预后预测价值。
1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以()描述；
影响因素采用Logistic回归分析；
双变量正态分布采用Pearson分析相关性；
预测价值采用受试者工作特征(Receiver operating characteristic curve，ROC)曲线，获取AUC、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。
2.1 一般资料预后良好组男51例，女33例，年龄42～76岁，平均(55.39±5.82)岁，体质量指数(BMI)18～28 kg/m²，平均(22.65±2.14)kg/m²，发病至入院时间，卒中量表(NIHSS)评分15～24分，评价(19.37±1.85)分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分8～12分，评价(10.03±0.76)分。预后不良组男10例，女8例，年龄51～82岁，平均(62.07±4.93)岁，BMI 18～29 kg/m²，平均(22.89±2.31)kg/m²，发病至入院时间，NIHSS评分19～31分，评价(24.05±2.26)分，GCS评分6～10分，评价(8.14±0.80)分。两组性别、BMI差异无统计学意义(χ2=0.164，P=0.685；
t=0.426，P=0.671)；
预后不良组年龄、NIHSS评分高于预后良好组，GCS评分低于预后良好组(t1=4.529，P1<0.001；
t2=9.356，P2<0.001；
t3=9.488，P3<0.001)。
2.2 两组MRI斑块参数、血清D-D水平预后不良组纤维帽厚度低于预后良好组，脂核面积、斑块面积、脂核/斑块面积、血清D-D、NIHSS评分高于预后良好组(P<0.05)，见表1。典型病例MRI检查图像表现见图1。
图1 女性，57岁，图1A、图1C图为T1WI轴位及冠状位，图1B、图1D图为T2WI轴位及冠状位，可见右颈内动脉起始处后壁见TIWI、T2WI混杂信号，内见T1WI及T2WI高信号脂质斑块；
图1E、图1F图为TOF可见右颈内动脉起始处后壁等低信号；
图1B、图1E斑块前可见线状等低信号纤维帽。图1MRI 3D-TOF、T2WI、T1WI序列显示颈内动脉脂质坏死核心及周围纤维帽。图2 单独预测。图3 联合预测。
2.3 MRI斑块参数、血清D-D与NIHSS、GCS评分相关性Pearsaon相关性分析，纤维帽厚度与NIHSS、GCS评分呈负相关，脂核面积、斑块面积、脂核/斑块面积、血清D-D与NIHSS评分呈正相关(P<0.05)，见表2。
表2 MRI斑块参数、血清D-D与NIHSS评分相关性
2.4 IS预后影响因素以IS预后作为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，以年龄、发病至入院时间、纤维帽厚度、脂核面积、斑块面积、脂核/斑块面积与血清D-D作为自变量(以所有患者平均值为界：≤平均值=1，>平均值=2)，结果显示，年龄、发病至入院时间、纤维帽厚度、脂核面积、斑块面积、脂核/斑块面积、血清D-D是IS预后的重要影响因素(P<0.05)，见表3。
表3 IS预后影响因素
2.5 MRI斑块参数、血清D-D对预后预测价值ROC曲线显示，各指标联合预测预后的AUC达0.948，优于单独预测(P<0.05)，见图表4、2～3。
表4 MRI斑块参数、血清D-D对预后预测价值
斑块是颈动脉粥样硬化早期体征，斑块内含有泡沫细胞、细胞外脂质、纤维帽、钙沉积等是斑块进展过程中的主要病理特点，斑块破裂形成栓子导致管腔狭窄，且随颈动脉粥样硬化进展，斑块形态及成分诱发IS的风险逐渐增加[6]。研究认为，狭窄动脉前端剪切应力过高，影响血小板源性生长因子分泌，影响血管平滑肌细胞蛋白合成，进而加快细胞凋亡，增加斑块易损性[7]。可认为，管腔狭窄与斑块易损性存在一定联系。但动脉粥样硬化斑块形成非线性过程，仅依赖管腔狭窄无法评价斑块负荷及易损性，应综合血管形态、斑块成分等多方面信息。既往临床常采用组织病理学对斑块类型进行检测，但耗时长，且需活体取出病灶，无法满足临床需求。随MRI技术不断进步，其评价动脉粥样硬化斑块成分及稳定性已具有较高敏感性及特异性。研究证实，1.5 T MR可对颈动脉粥样硬化斑块进行定量分析，如纤维帽、脂核、出血、钙化等，且显示的斑块成分与病理结果高度一致[8]。孟志霞等[9]研究显示，MRI可根据信号特点分析斑块组成成分，通过脂核/斑块面积、纤维帽厚度诊断易损斑块，为脑血管疾病早期诊断提供参考。本研究初次探讨MRI斑块参数与IS预后的关系，发现，预后不良组纤维帽厚度低于对照组，脂核面积、斑块面积、脂核/斑块面积高于预后良好组，且各指标均是IS预后的重要影响因素。
D-D是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解产物，是反映体内凝血/纤溶系统功能的理想指标，Wang等[10]研究显示，血清D-D水平与30 d基于NIHSS、mRS评估的AIS预后显著相关。然而，D-D作为IS长期预后标志物尚存一定争议。Kim等[11]研究指出，D-D仅在急性期和亚急性可预测预后不良，远期随访中，不同D-D水平患者临床功能结局、mRS评分差异无统计学意义。本研究数据显示，血清D-D是IS 90 d预后的重要影响因素，与邵从军等[12]研究一致。本文认为，D-D水平反映血栓负荷，高D-D水平IS患者血栓存在于主要颅内大动脉的风险较高，且可能对内源性纤维蛋白溶解系统存在抵抗，进而影响抗凝或溶栓治疗效果，同时，D-D可激活炎症反应，促进IL-6、IL-1β释放，增加出血转化风险，对早期或长期预后均可产生不良影响。ROC曲线显示，纤维帽厚度、脂核面积、斑块面积、脂核/斑块面积、血清D-D联合预测预后的AUC为0.948，高于单独预测，临床可同时检测MRI斑块参数、血清D-D水平，为IS预后预测提供更全面、可靠的参考信息。另外，MRI斑块参数、血清D-D水平均与NIHSS、GCS评分相关，进一步显示了MRI斑块参数、血清D-D水平在IS病情评价中的应用价值。
综上所述，MRI斑块参数联合血清D-D可有效预测IS预后，为临床合理治疗提供一定理论依据。
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