刘红军 李文洁 于现庆 许 娟 李国光 王建烨
酒精依赖是指患者形成饮酒习惯后，无法控制自己的饮酒行为出现的一系列认知、行为、生理症状的组合，在世界人群中有着较高的患病率：男性8.6%，女性1.7%[1]。近年来，酒精依赖造成了较大的疾病负担，已经引起临床工作者的重视[2]。酒依赖患者往往出现多维度的认知功能损害，如记忆力差、信息处理速度变慢、注意力警觉性下降等[3]，并可能严重损害患者的整体社会功能[4]，对患者日常生活造成极大的困扰[5]。因社会功能受损导致的应对压力性事件能力减弱甚至可能会成为戒瘾后复饮的危险因素[6]。简洁但全面的整体社会功能评价量表可以让临床医生快速全面评价饮酒对患者的危害程度。功能大体评定量表(Global Assessment of Function, GAF)是较成熟、有着较好心理测量学特性的评估工具[7]，得出的结果概括性和总体指导意义较强，目前接受度好且使用广泛。但GAF的评估指标只有总分，缺乏针对不同维度的功能进行评价的效力。目前针对酒依赖患者总体和多维度功能进行评估的简洁工具仍处空白，临床及科研需要一个快速且全面的评估工具判断酒依赖患者的功能缺失特点及程度，以进一步研究酒依赖功能损害的相关因素，为临床决策和患者预后评价提供依据。
功能检测简版(Functioning Assessment Short Test, FAST)条目全面且清晰，主要功能是评价受试者的整体及各维度的功能[8]。量表由自主生活(4个小条目)、职业功能(5个小条目)、认知功能(5个小条目)、钱财问题(2个小条目)、人际关系(6个小条目)、休闲(2个小条目)组成，各条目均由0～3四级评分，0分表示在完成该条目的时候没有难度，1分表示轻度困难，2分表示中度困难，3分表示重度困难。FAST的开发者首先在双相障碍患者中进行了信效度的检验，现已经有多个语言版本在不同国家的研究中表现出良好的信效度[9]。中文版FAST已有国内专家团队引进，并在双相情感障碍和精神分裂症患者中进行了心理测量学特性的相关研究[10]，但目前还没有研究将其应用于酒依赖患者。考虑到目前酒依赖患者中尚缺乏此类简洁且全面评估认知和社会功能的工具，本研究使用FAST在酒依赖患者中进行了初步的信效度检验，希望为评估酒依赖患者整体认知和社会功能损害程度提供一种更好的工具，为临床决策提供参考。
1.1 对象 连续选取2022年1～4月在聊城市第四人民医院住院的酒依赖患者为酒依赖组。入组标准：(1)根据国际疾病分类第10版(ICD-10)，由至少两名副主任医师以上的医生诊断为“酒精依赖”,且经评估入组时不属于酒精戒断状态;(2)18～65岁；
(3)无其他物质成瘾(尼古丁和咖啡因除外)；
(4)未诊断为其他精神疾病；
(5)小学及以上受教育程度，能完成问卷评定。排除标准：(1)患者入组时或随访过程中出现酒精戒断症状或震颤谵妄,戒断症状的量化判断使用酒精戒断状态评定量表(Clinic Institute Alcohol Withdrawal Syndrome Scale,CIWA-Ar)，CIWA-Ar>7分为有戒断症状[11]；
(2)近期有除酒精外的其他物质滥用(尼古丁和咖啡除外)；
(3)听力障碍者，阅读障碍者或者言语功能障碍者；
(4)精神发育迟滞患者。同时期在社区招募年龄和文化程度与酒依赖组相匹配的普通居民为对照组。共176名受试者(86例酒依赖患者和90名健康对照)完成了所有评估流程。本研究遵守赫尔辛基宣言，通过聊城市第四人民医院伦理委员会批准，伦理批号：伦审办2022第(6)号。所有参与者均知情配合并签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 评定工具
1.2.1.1 酒精使用障碍筛查量表(Alcohol Use Disorder Identification Test， AUDIT) AUDIT中文版是在我国灵敏特异度均较高的、使用较为广泛的酒精使用障碍筛查工具，AUDIT<8分属于低风险饮酒，20分
1.2.1.2 ADS ADS由25个条目组成，为保证研究者的一致性，本研究全部采用他评询问。每个条目的回答有2～4个选项，赋分规则为选A得0分，选B得1分，选C得3分以此类推。所有项目的总分为所有得分加和，总分数在0～47之间，分数越高表示酒依赖程度越严重[13]。
1.2.1.3 GAF GAF是患者的社会总体功能的经典量表，在假定精神疾病与健康属于一个连续过程的情况下，排除了躯体问题(或环境所限)所致功能损害后，由评估者给予受试者一个分数。总评分范围1～100分，分为9个等级。评分越高，病情越轻[7]。
1.2.1.4 FAST 评估酒依赖患者的社会心理功能。FAST每个维度的分数权重不同，其中人际关系权重最大，分值范围为0～18分。职业功能和认知功能分值均为0～15分，自主生活为0～12分，钱财问题和休闲分值最高均为0～6分。总分范围为0～72分。评分越高意味着完成该条目所述任务的难度越大，总分为每个条目评分加和[8]。
1.2.1.5 蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA涵盖7个领域：视觉空间能力、抽象、执行功能、注意力、语言、延迟记忆和定向，目前在临床和科研中应用都相当广泛，具有良好的心理测量学特征[14]。本研究使用MoCA评估酒依赖患者的整体神经认知功能，MoCA总分为30分，评分越高表示功能越好。
1.2.2 评定方法 参考既往研究设计[8]，患者组于入组时(基线期，第0天)评估AUDIT、ADS、FAST、GAF和MoCA，于第7天再次评估GAF、FAST，所有评估工作由两名研究医生实施。
住院患者的酒精戒断状态可能会严重影响患者的意识和认知功能[15]，在患者入组时结合详细的病史询问、化验指标和体格检查，由至少两名副高级医生判断患者不符合酒精戒断状态诊断标准后方可入组。酒依赖组测评时为单人一对一安排在单间病房中进行，从而保证安静的评估环境。对照组的评估在社区或门诊的会议室进行。FAST评定耗时约6 min，GAF评定约6 min，AUDIT评定约5 min，ADS评定约15 min、MoCA评估约10 min。测评均安排在上午进行。在正式入组评估工作开始前，对两名研究医生进行了FAST、GAF、ADS、MoCA四个量表的一致性培训。具体方法为：受试者分别接受前后2次上述四个量表的评估，2次评估之间间隔7 d，前后2次评估由两名不同的研究医生实施。共10例酒依赖患者作为受试者参与了上述量表的研究者间一致性检验工作，两名研究者以上四个量表的评分结果经Friedman检验达到一致(P均>0.05),一致性系数Kendall’s W=0.910、0.912、0.879、0.884。
1.2.3 统计学方法 使用SPSS数据分析软件25.0版本进行统计分析。Cronbach’s α系数评价量表内部一致性；
使用Pearson积差相关系数表示量表重测信度；
FAST总分与GAF总分及ADS总分的相关性由Pearson相关性分析实现，Friedman检验评价研究者间一致性。酒依赖组与对照组之间的一般资料及量表评分比较中，分类变量使用χ2检验、连续变量使用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料及基线量表评分比较 两组年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、职业状况、吸烟史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。基线期酒依赖组AUDIT总分、FAST总分及各维度分均高于对照组(P<0.05)，GAF总分、MoCA总分均低于对照组(P<0.01)。见表1。
2.2 信度检验 FAST内部一致性：基线期量表总评分的Cronbach’s α系数为0.834，6个维度评分的α值分别为：α自主生活=0.911，α职业功能=0.879，α认知功能=0.967，α钱财问题=0.946，α人际关系=0.935，α休闲=0.952。见表2。
FAST重测一致性：采用双变量Pearson相关分析对患者基线期及基线测评后7 d的重测结果进行分析显示，FAST基线期与1周后评分的Pearson积差相关系数r=0.856(P<0.01)。
表1 两组一般资料及基线量表评分比较
表2 FAST内部一致性分析(α)
2.3 结构效度 经过KMO检验后，对FAST进行主成分分析，主因子贡献率达67.21%，高于结构效度检验的标准50%，量表每个维度均有较高的因子负荷(0.845～0.935)，其中自主生活为0.876，职业功能为0.932，认知功能为0.935，钱财问题为0.899，人际关系为0.916，休闲为0.845。
2.4 关联效度 基线时酒依赖患者的GAF总分与FAST总分及自主生活、职业功能、人际关系维度呈负相关(P<0.05)；
ADS总分与FAST总分及自主生活、认知功能、人际关系维度呈正相关(P<0.05)；
MoCA总分与FAST中职业功能和认知功能维度呈负相关(P<0.05)。见表3。第7天重测时，GAF总分与FAST总分呈负相关(r=-0.612，P<0.01)。
表3 酒依赖患者基线症状与功能量表相关性分析
2.5 区分效度 本研究将“有工作”定义为在过去一年内有付出任何形式的劳动换取收入的经历，否则为“无工作”。将酒依赖患者按照有工作、无工作分为两个亚组后进行比较，发现基线期有工作组的FAST总分及自主生活、职业功能、认知功能、人际关系、休闲维度评分，ADS总分均低于无工作组(P<0.05);有工作组GAF总分高于无工作组(P<0.05)。见表4。
表4 有工作和无工作的酒依赖患者FAST评分比较
本研究首次评价了FAST在酒依赖人群中的心理测量学特性。本研究设计的研究对象均为适合工作的年龄段(18～65岁)，从而可以更好地评价患者的社会功能。结果显示FAST在工作年龄的酒依赖患者中研究者间一致性、内部一致性、重测信度、与GAF的关联效度及区分效度上表现均良好。FAST中职业功能和认知功能两个维度的因子分与MoCA总分之间存在关联。有固定工作的和没有固定工作的酒依赖患者的FAST总分及大多数因子分之间存在差异，其中人际关系因子分上的表现差异最为突出。
结果显示，FAST具有很高的内部一致性，基线期量表总评分的Cronbach’s α系数为0.834,6个维度评分与FAST总分的α值的范围为0.879～0.967，各维度与总分之间均高度相关，说明FAST总分可以反映自主生活、职业功能、认知功能、人际关系等各个层面的功能状态。这与FAST量表早期在双相情感障碍[16]和精神分裂症[17]患者中的研究结果是相似的，提示FAST对不同疾病患者的评定均有可靠性。本研究没有检验长期的内部一致性，但西班牙的一项研究发现，FAST的内部一致性在一年后的评估中仍然高于0.90[18]。对FAST进行主成分分析显示FAST具有良好的结构效度[19]，每个条目对于功能受损的特质都有很好的展现能力(总贡献率>0.8)，对于整体功能受损情况有代表性。
GAF是目前使用广泛且信效度良好的总体功能评估量表[7]。本研究基线期和1周后重测时的FAST总分与GAF总分呈负相关。GAF评分高表示功能良好，FAST评分高表示功能受损更严重，这说明FAST总分能够充分且稳定地展现患者的总体功能受损情况。ADS是反映酒依赖严重程度信效度良好的评价工具[13]，结果发现FAST总分与ADS总分呈正相关，且FAST认知功能和职业功能维度分与MoCA评分呈负相关，FAST维度分越高意味着相应的功能受损越严重，这与MoCA评分越低是相一致的。提示在酒依赖程度较为严重的患者中，功能损害的程度可能更加严重，且社会功能的损害与神经认知功能损害之间存在一定的关联。曹秉蓉等[20]在一项纳入65例酒依赖患者的临床研究中曾指出，酒依赖患者的较长的饮酒年限与较差的注意力和延迟回忆等神经认知功能有关，较长的饮酒年限往往意味着患者对酒精的依赖程度较重，而注意力和记忆力的受损往往导致社会功能和日常生活能力的下降，这与本研究的结果是相符的。
本研究比较了酒依赖患者和健康对照的评分从而展现FAST的区分效度。酒依赖组的FAST总分及各维度分均高于对照组，说明酒依赖组无论在总体还是单个维度水平上的功能状态都比健康对照差，同时也说明FAST具有良好的区分功能。本研究发现纳入的酒依赖被试中，72%的患者没有固定工作，故进一步讨论了酒依赖患者是否工作与FAST功能的关联，发现有固定工作的酒依赖患者FAST总分以及除了钱财问题之外的5个维度的因子分均低于没有固定工作的患者，其中人际关系上的表现差异最为突出，说明有固定工作的酒依赖患者的功能损害相比无固定工作者程度轻。之前研究提出的人际关系敏感可能影响酒依赖患者预后，增加复饮概率[21]，本研究支持该观点。患者与家庭成员之间的关系是其获取社会支持的基础，有调查酒依赖患者妻子心理特征的研究发现，酒依赖患者妻子普遍存在一定程度的情感问题和无助感，改善酒依赖患者的家庭环境和人际关系可能会有效降低复饮率[22]。FAST中人际关系评分权重较大，这也有可能是人际关系条目评分差异最显著的一个潜在原因。
本研究还存在以下局限性：本研究纳入的酒依赖患者男性远多于女性，这从侧面支持目前酒依赖患者群体仍以男性为主[23]，尽管本研究选取了性别比例较为匹配的健康对照，仍需要纳入更多女性患者增加结果的说服力；
本研究FAST仅随访了1周，未能检验长期的心理学特性；
受试样本虽然是工作年龄酒依赖患者，但平均年龄偏高，需要在年轻酒依赖患者中进行更多验证；
本研究的样本量有限，可能限制了结果的统计效力，未来需要更大样本量的研究增加FAST信效度的说服力。