华静，彭永保，孙杨，周群
江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006
术后恶心呕吐（PONV）作为妇科腹腔镜手术全身麻醉术后常见并发症之一，其发生率可高达20%～50%［1］，而腹腔镜全子宫切除手术因其手术时间较普通妇科腹腔镜手术时间更长，PONV 发生率更高，严重的患者可出现血流动力学异常波动、烦躁不安、伤口撕裂、切口疝形成、返流误吸，可使得患者住院的时间延长，增加医疗费用［2］。昂丹司琼是一种强效、高选择性的5-HT3 受体拮抗剂［3］，具有止吐作用，在体内的清除半衰期为3.5～4.5 h，主要是阻断中枢后区和外周小肠壁内神经丛的5-HT3 受体介导的呕吐反应［4］，从而抑制呕吐反射的发生。中医理论认为呕吐是由于胃失和气、胃气上逆所致，内关穴作为目前公认的用于治疗PONV 的中医穴位，已经有多项临床研究证实穴位刺激有镇静、镇痛和止吐的作用［5］。同时，现代医学也证实超声作用于生物组织可产生一定的热效应、机械效应和触变效应，通过超声针灸内关穴发挥止吐作用，有效延续昂丹司琼在清除半衰期之后的止吐效果，达到更长时间抑制恶心呕吐的作用。因此本研究采用静脉注射昂丹司琼联合超声针灸内关穴的方法，研究二者对腹腔镜全子宫切除手术患者术后恶心呕吐的影响及对血浆胃泌素（GAS）浓度的影响。
1.1 一般资料
选择2022 年1 月至3 月江西省妇幼保健院收治的80 例拟行腹腔镜全子宫切除手术患者作为研究对象，纳入标准：年龄范围40～60 岁，体质量指数（BMI）范围19～36 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：既往合并有心、肝、肾等重要脏器疾病、有晕动症病史患者及不愿意合作患者。退出标准：手术时长≥3 h；
术中中转开腹；
违背用药方案。采用随机数字表法分为研究组40 例，对照组40 例。两组患者一般资料比较，年龄、身高、体重及手术时长，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过患者或近亲属同意，了解并签署知情同意书。本研究符合医学伦理原则要求。
1.2 方法
所有患者手术前均禁食12 h，完善术前准备后入手术室，常规监测脉搏血氧饱和度（SPO2），无创血压（NIBP），心率（HR），心电图（ECG）。研究组于全身麻醉诱导前半小时，于右侧前臂腕部正中位置，腕横纹上2 寸处，桡侧腕屈肌和掌长肌之间取内关穴［4］行超声针灸，所有患者由同一名医师操作完成，并于全身麻醉结束前半小时静脉注射盐酸昂丹司琼注射液4 mg（齐鲁制药有限公司，国药准字H10970065，规格：2 mL∶4 mg）。对照组仅于全身麻醉结束前半小时静脉注射生理盐水4 mL（江西科伦药业有限公司，国药准字H10983065，规格：500 mL∶4.5 g）。两组患者麻醉诱导，依次给予咪达唑仑注射液0.03 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液0.6 μg/kg，丙泊酚乳状注射液2 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵注射液0.2 mg/kg，全身麻醉气管插管后接麻醉机行机械通气，调整呼吸参数，使呼末二氧化碳分压维持在35～50 之间，并持续泵注丙泊酚乳状注射液和注射用盐酸瑞芬太尼，间断追加舒芬太尼和苯磺酸顺式阿曲库铵，术中当收缩压小于90 mm Hg 或下降大于或等于基础值的20%时认为出现低血压，加快输液并静脉注射盐酸麻黄碱注射液6 mg，当心率低于50 次/分时认为出现窦性心动过缓，静脉注射硫酸阿托品注射液0.4 mg，术中常规行麻醉深度监测，维持BIS值40～60 之间。术后送麻醉恢复室苏醒并拔除气管导管。所有患者都配置同样药品剂量的静脉镇痛泵，舒芬太尼1 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇注射液3 mg/kg+氯化钠注射液进行术后镇痛。
1.3 观察指标
在未行针灸麻醉前半小时（T1）、手术结束即刻（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）四个时间点采集静脉血液样本，立即在4 ℃下3 000 r/min进行离心15 min，分离血浆样品，分离的血浆样品采用ELISA 法测定血浆GAS 浓度。同时分别记录两组患者术后2 h、2～6 h、6～12 h 及12～24 h 发生恶心呕吐的情况。观察住院期间两组患者切口恢复情况，对发生了切口崩裂、切口感染、切口愈合不良等情况均要做详细记录。
1.4 统计学方法
2.1 一般资料比较
两组患者的身高、体重、年龄和手术时长，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较（）
表1 两组患者一般资料比较（）
2.2 血浆GAS 浓度比较
比较两组患者不同时刻的GAS 浓度。组内比较，与同组T1 时刻比较，两组T2、T3、T4 时刻的血浆GAS 浓度显著增加（P＜0.05）；
组间比较中，与对照组相同时刻比较，研究组T2、T3 时刻的血浆GAS 浓度更低（P＜0.05），其余时刻两组GAS 浓度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组患者不同时刻血浆GAS水平的组间比较（） pg/mL
表2 两组患者不同时刻血浆GAS水平的组间比较（） pg/mL
注：同组之间，T2与T1比较，t=-52.487，P＜0.05；
T3与T1比较，t=-34.632，P＜0.05；
T4与T1比较，t=-23.449，P＜0.05。
2.3 两组患者发生PONV 情况及术后恢复情况。
研究组在术后2 h、2～6 h 发生PONV 率较对照组显著降低（P＜0.05），其余时段差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组患者在住院期间切口恢复良好，均无切口崩裂、切口感染、切口愈合不良的情况发生。
表3 两组患者不同时间点PONV发生情况的比较［例（%）］
腹腔镜全子宫切除手术的手术时间比普通妇科腹腔镜手术时间更长，需要长时间的CO2气腹，手术操作可导致更多的牵拉反应，也因此更容易发生PONV。腹腔镜全子宫切除手术需要建立CO2气腹，使胃肠道血管受压，刺激胃肠道嗜铬细胞大量释放5-HT3 及胃肠道黏膜下5-HT3 受体激活迷走神经传入支，触发呕吐反射［6］。同时，CO2气腹可激活胃肠道的机械感受器，而CO2气腹又引起酸中毒和高碳酸血症，从而激活胃肠道的化学感受器，二者作用共同导致了血浆GAS 的释放，血浆GAS 可刺激胃酸分泌，诱发胃电节律异常，进而引发恶心呕吐等胃肠道反应［7］。
昂丹司琼作为高选择性5-HT3 受体拮抗剂，在大脑中主要作用于脑内5-HT3 受体密集区孤束核、后极区及化学催吐区［8］，控制恶心呕吐的发生；
同时该药物可阻断迷走传入神经向消化道5-HT3 受体和中枢神经系统化学感受器传递呕吐刺激，进而阻断了因5-HT3 受体激动所致的迷走神经兴奋导致的呕吐反射。另一方面，昂丹司琼可以抑制因迷走神经兴奋所引发的在第四脑室右支区5-HT3 的大量释放，二者联合作用，起到中枢和外周双重止吐的作用［9］。中医认为内关穴是目前用于治疗PONV 的标准穴位，内关穴是手厥阴心包经，具有调节三焦平衡，养心、通络、止痛及调理胃肠道的功效，可用于治疗恶心呕吐，缓解胃酸胀气［10-11］。超声针灸内关穴可促进胃肠道的蠕动，减少胃内气体反流，进而保护了胃肠道黏膜，同时又可提高去甲肾上腺素能纤维的活性，并且通过直接作用于延髓的化学呕吐中枢，促进β-内啡肽、神经介质的释放，刺激膈下迷走神经，下调神经兴奋性，减轻膈肌痉挛，从而可起到止呕的作用［12-14］。
本研究采用静脉注射昂丹司琼联合超声针灸内关穴的方法，既发挥了昂丹司琼的强效止吐作用，又延长了其作用时间。已知昂丹司琼的清除半衰期为3.5～4.5 h，本次研究两组患者在全身麻醉CO2气腹后，其血浆GAS 水平均显著增高，但在手术结束即刻及术后12 h 内研究组的血浆GAS 水平显著低于对照组，这提示静脉注射昂丹司琼联合超声针灸内关穴可显著抑制GAS 过度释放，同时研究组在术后6 h 内的PONV 发生率更低。
综上所述，静脉注射昂丹司琼联合超声针灸内关穴可显著减少腹腔镜全子宫切除手术患者术后PONV 的发生，减少GAS 过度释放。昂丹司琼作为止吐的经典用药具有不可替代的作用，同时联合超声针灸内关穴可以显著延长其作用时间，疗效确切，安全经济，值得推广应用。
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