苏立硕 ，毕颖斐 ，田咏 ，马兆润 ，赵国元 ，孙宏源 ，王贤良 ，刘新桥 ，毛静远
（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；
2.天津市海河医院，天津 300350）
2020年1月21日天津市确诊了首例输入性新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）患者。为有效应对疫情，天津市卫生健康委员会第一时间建立定点医院市级中医专家会诊制度，采用中西医结合方法治疗新冠肺炎患者，明显改善患者临床症状及生活质量，促进了核酸转阴及痊愈出院[1]。截至3月15日，天津地区共确诊新冠肺炎患者136例，其中痊愈出院133例。截至4月8日，133例出院患者中有13例复阳。文章总结了复阳病例的中医病证特点，并与天津地区整体证候特征进行了对比分析，现报告如下。
1.1 病例来源 2020年2月27日—2020年4月8日收治于天津市海河医院的新冠肺炎复阳患者。
1.2 西医诊断和分型标准 诊断标准及分型标准参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第七版）拟定，将本病分为轻型、普通型、重型、危重型4种分型[2]。
1.3 中医辨证标准 参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）[2]中医部分、《新型冠状病毒肺炎中医诊疗天津方案》[3]及《温病学》[4]中相关内容制定中医辨证标准。
1.4 纳入标准 新冠肺炎住院患者出院后复查核酸检测阳性者；
患者知情同意。
1.5 排除标准 无法配合采集信息者。
1.6 调查内容 应用前期制作的“天津地区新型冠状病毒肺炎的中医证候调查表”[5]，调查内容主要包括基本信息、入院时临床症状以及舌象、西医诊断及分型、中医辨证、理化检查、治疗用药等。
1.7 调查方法 对调查人员进行统一培训，调查人员在患者入院后第一时间进入隔离病房，针对新入院复阳病例开展中医证候调查，并通过网络及现代信息传输工具将舌象、信息采集表等内容进行实时传输[6]。
1.8 统计学方法 采用Excel建立数据库，运用SPSS 26.0对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数和构成比描述。
2.1 一般情况调查 13例复阳患者一般情况如表1所示。
表1 一般情况调查Tab.1 General situation Survey
2.2 入院时临床症状及舌象调查 复阳患者入院时中医症状分布，见表2。复阳患者入院时舌象情况，见表3。
表2 复阳患者入院时中医症状分布Tab.2 Distribution of traditional Chinese medicine symptoms of patients with re-positive at admission
表3 复阳患者入院时舌象情况Tab.3 Tongue picture of patients with re-positiveat admission
患者女性，35岁，2020年2月2日首次感染新冠肺炎，经积极中西医结合治疗，体温恢复正常，症状明显好转，复查胸部计算机断层扫描（CT）提示双肺上下叶及右肺中叶磨玻璃密度影范围均缩小，且密度浅淡，两次（2.8及2.10）咽拭子核酸检测均阴性，请专家组评估后于2021年2月11日出院。出院后隔离观察，2020年2月27日复检咽拭子核酸阳性，再次收入院。入院时不发热，无咳嗽、咳痰，无明显不适，纳可，寐安，二便调，舌暗淡胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细。参考《新型冠状病毒肺炎中医诊疗天津方案》，考虑为湿温病，辨证分型为恢复期气阴两虚证，治以益气养阴、和中化湿，处方如下：太子参 10 g，白术 12 g，茯苓 12 g，陈皮 12 g，当归12 g，山药 10 g，桔梗 12 g，生黄芪 15 g，枳壳 10 g，茵陈 10 g，荷叶 10 g，酸枣仁 15 g，水煎，每次 100 mL，每日2次，5剂。服用4剂后，患者两次核酸检测阴性，2020年3月2日痊愈出院。
按语：患者初次罹患新冠肺炎时多属湿温，多投以化湿燥湿之品，因前期多用温燥伤阴之品，且随着疾病的进展，恢复期常见气阴两虚之证。该患者即在恢复期出现复阳，初诊体温正常，未诉明显不适，舌暗淡胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细，证属气阴两虚，治以益气养阴，同时予以和中化湿之法以清余邪，后病情稳定、核酸转阴出院。
前期中医证候调查初步把握了天津地区新冠肺炎中医病证特征及动态演变规律，考虑病情特点符合中医学湿毒疫范畴，疾病初起，湿邪较重，阻滞气机，肺气宣肃失职，可导致咳嗽等上焦肺系病症。至入院时，疾病多向湿蕴肺脾演变，以中焦脾胃病症为主。随着病情进展，湿邪胶固，郁而化热，炼液成痰，可出现以痰热壅肺为主要表现的重症期。湿邪黏腻，邪正斗争日久，邪退正复，后期转阴后仍可见气阴两虚等证[5，7]。湿邪是新冠肺炎致病重要因素，其性黏滞难祛，即使核酸转阴，但若正气已虚，余邪未净，或可出现病情反复甚至再次感染。
连续两次核酸检测阴性是患者出院标准之一，有些患者出院后核酸再次检测阳性，即所谓的“复阳”。有学者分析复阳的可能原因：1）患者免疫功能缺陷或降低，导致病毒在体内增殖而引起复发，即真阳性。2）出院前核酸检测采样方法、检验方法等原因导致假阴性。3）出院前没有进行粪便标本的核酸检测[8]。在13例复阳患者中，核酸检测标本包括痰、咽拭子、大便、肛拭子等，其中大便阳性6例（46.1%），咽拭子阳性5例（38.5%），痰阳性1例（7.7%），肛拭子阳性1例（7.7%），检测阳性最多的为大便，符合疾病由上焦、中焦往下焦发展的病势特点。对于粪便检测阳性患者是否具有传染性还无定论，多个疫区都在确诊患者粪便中检测到了新冠病毒，说明病毒可以在消化道复制并且存在。
相比较天津地区新冠肺炎病例整体的病证特征[5]，13例复阳患者特点分析如下：1）男性更多见，平均年龄较小，轻型或普通型患者居多。2）首次住院时间平均为18.3 d，明显高于整体的住院时间。3）复阳患者出院后平均9.8 d复查核酸提示阳性。4）接近半数患者无明显症状，症状种类较首次发病时明显减少，程度明显减轻。5）舌苔厚腻等湿浊之象明显改善，但出现了咳嗽、咽干等气阴两虚之征。首次住院时间较长，提示湿邪黏滞，反复难祛，且较长时间应用化湿药物，湿浊之象虽较发病时明显减轻，但燥湿药难免伤阴之弊，故出院时即使核酸转阴，但余邪未净、正气已虚、肺阴损伤、津不上乘，仍出现咳嗽、咽干、舌红苔薄白或苔少等肺阴亏耗之征。复阳患者近半数无明显症状，临床往往会遇到“无证可辨”或“无症可辨”情况。如临床遇到“无证可辨”或“无症可辨”情况，考虑湿邪黏滞缠绵，易于反复，即使已有阴伤之象，仍不可完全放弃化湿之法。此外，复阳患者多为具有多种基础疾病的老年患者，久病入络，其中有38.5%患者出现暗舌，所以在治法上多采用益气养阴配合化湿祛浊、活血通络，可取得良好疗效。
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