马月霞，代宝珍,2
1.江苏大学管理学院，江苏 镇江 212013；
2.东南大学公共卫生学院，江苏 南京 214135
健康是经济社会发展的基础条件，也是促进人的全面发展的必然要求。新医改以来，我国医疗卫生服务体系发展不充分不平衡问题仍较为突出[1]，健康服务供给总体不足与健康需求不断增长之间的矛盾依然存在，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强[2]。2021年我国“十四五”规划纲要中进一步提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务，到2035年卫生健康治理体系和治理能力基本实现现代化的目标[3]。基本医疗保险与公共卫生服务体系实现有效协同是增进健康领域发展与经济社会发展的协调性、积极推进健康中国建设进程、提升我国健康治理水平的重要环节。2020年3月中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，首次提出“基本医疗保险制度与公共卫生服务系统有效衔接、融合发展，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用”[4]。理清基本医疗保险与公共卫生服务体系现存问题与挑战，剖析基本医疗保险与公共卫生服务协同发展面临的现实困境，深入研究基本医疗保险与公共卫生服务体系的有效协同发展路径和实施策略是从健康管理走向健康治理的重要且关键的一步。
1.1 医疗卫生费用持续上升
我国近5年卫生总费用持续增长，占GDP比重逐年上升。我国政府卫生支出比重逐年降低，2009年医改以来，大量卫生资源分配到医院，财政卫生支出主要用于“治病”，卫生总费用(TEH)快速增长[5]。据我国卫生健康事业发展统计公报显示，2021年全国卫生总费用预计达 755 93.6 亿元，其中：政府卫生支出20 718.5亿元(占27.40%)，人均卫生总费用5 348.1元，卫生总费用占GDP百分比为6.50%[6]。2020年以来卫生总费用和政府卫生支出又大幅度上涨，主要是因为政府投入大量经费用于新冠疫情防控，并将确诊和疑似新冠肺炎感染患者的相关医疗费用纳入医保基金支付范围。
表1 2017—2021年中国卫生费用总支出及构成变化情况
全国医疗保障事业发展统计公报显示，从2012年到2021年，全国基本医疗保险基金收入和支出规模持续增加，2021年全国基本医疗保险(含生育保险)基金总支出24 043.10亿元，比上年增长14.3%[7]。居民医疗保险结余率却在逐年降低，除了2020年结余率增加，主要是因为新冠肺炎疫情的影响，人们减少了去医院就诊频次和不必要的医疗费用支出。面对我国老龄化程度不断加深而医疗费用又增长过快的严峻局势，健康管理和预防保健在促进人群健康、提高生命质量方面发挥重要作用。统筹基本医疗保险基金与公共卫生资金使用，加强健康管理，不仅有利于提高医疗保险和公共卫生的公平和效率，也有利于提高居民整体的健康水平。
1.2 公共卫生服务水平亟待提高
随着我国人均收入水平提高、疾病谱转变和老龄化趋势加快，人民健康需求多元化、多层次发展，对优质可负担的卫生健康服务的需求剧增。人们对于健康的需求不是只停留在医疗服务上，更多开始关注并重视疾病预防和健康管理。
我国公共卫生服务质量和水平亟需进一步提高。在预防保健方面，目前依靠基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务的健康管理模式存在诸多问题，如认可度低、基层医疗机构人员激励不足、缺乏推进居民健康管理的动力、卫生服务提供者和社区居民缺乏积极参与主动性等[8]，尤其是老年人慢性病健康管理不足，难以发挥出制度优势。从全国来看，各地区各省市基本公共服务水平和健康管理水平存在不充分、不平衡的现象，健康管理工作在东西部地区、城乡之间差异较大，大多数基层医疗卫生机构仍然是以基本的医疗服务为主，忽视了公共卫生预防保健和健康管理的职能。
近年来，基层医疗卫生机构作为新冠疫情防控的第一线，发挥了重要作用，使得基层医疗卫生机构更加重视疾病防控工作。新时期人群健康维护涉及到多因素、多维度的努力，仅凭基本公共卫生服务难以满足人们的健康需求以及达到理想的健康管理效果，更需要个人、国家、社会等多方主体的参与。
1.3 医疗服务体系与公共卫生体系存在壁垒
长期以来，我国医疗服务与公共卫生服务体系之间存在防治分离的现象，医疗服务与公共卫生服务之间资源配置不均衡。改革开放后，对公共卫生的资源投入愈发不足，无形中形成了“重治疗轻预防”的现象[9]。2003年之后加大了对公共卫生体系的投入和建设，才使得公共卫生工作的重点倾向于疾病预防和管理。但随着2009年新一轮医疗卫生体制改革的推进，政府进一步加大对医疗资源的投入，使公共卫生机构逐渐入不敷出。本应是共存共荣的公共卫生和医疗体系之间却依旧存在严重的裂痕[9]。
医疗卫生服务本应该是一体化的，尤其是在基层医疗卫生机构，同时承担着公共卫生服务与医疗服务的职能，基本医疗保险制度也承担着规范和引导医疗服务行为的职责。目前医疗服务与公共卫生体系在组织体制、服务供给和资金来源方面存在割裂[10]，导致疾病预防和疾病治疗过程之间分割，医疗服务体系、公共卫生体系、医疗保险体系三方目前尚未实现治理模式的趋同。公共卫生与医疗服务体系之间应该进一步弥合裂痕，这就需要医疗保险制度与公共卫生体系打破壁垒，合作协同，在制度、服务和资金方面进行有效协同，提供以维护健康为中心的可持续性的医疗卫生服务。
1.4 突发公共卫生危机事件挑战
继2003年SARS病毒之后，2019年底发生的新冠肺炎疫情是全球传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件，再次成为影响人群健康及社会安全的急性传染病。公共卫生体系是维护居民健康的第一道屏障，但在此次新冠肺炎疫情中，我国公共卫生体系暴露出公共卫生系统反应慢、基层公共卫生能力弱等问题，尤其是近年来对于公共卫生机构投入不足导致难以发挥相应的疾病防控作用。公共卫生危机治理体系应当成为整个国家各个系统有机协同的整体性治理，在此次新冠疫情中，确诊患者的医疗救治费用大部分由医疗保险基金承担。因此，基本医疗保险制度与公共卫生服务系统需要有效协同、融合发展，统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，打造平战结合的公共危机治理体系和功能强大的公共卫生系统。
2.1 基本医疗保险与公共卫生服务体系的基本内涵
我国的基本医疗保险制度是多层次医疗保障体系的核心，是减轻人民疾病医疗负担和提高全民健康素质的重要制度安排。基本医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险[11]。目前，我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度。我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，截至2021年全国基本医疗保险参保人数达136 297万人，参保率稳定在95%以上[7]。随着我国社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，我国基本医疗保险制度发展仍然面临医疗保险水平不充分、不平衡，医疗保险基金面临巨大压力、健康信息基础设施建设不健全等问题与挑战，基本医疗保险制度改革进入发展与完善的新时期。
公共卫生是关系到一个国家或一个地区人民大众健康的公共事业，由于各国卫生体系的不同，公共卫生含义也不同。2009年，中华医学会提出了“中国版本”的公共卫生定义：“公共卫生是一项以保障和促进公众健康为目标的公共事业，通过国家和社会的共同努力，预防疾病与控制伤残，改善与健康有关的自然和社会环境，提供基本医疗卫生服务，培养公众健康素养，实现全社会健康促进，创建人人享有健康的社会”[12]。公共卫生服务是一项低成本、效果好的服务，但由于其社会效益回报周期较长，需要政府主导参与提供。2009年启动的国家基本公共卫生服务项目是我国政府主要针对当前城乡居民的主要健康问题，关注儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者等重点人群，由政府承担所需资金，面向所有居民免费提供的最基本的公共卫生服务，城乡居民可直接受益。2019年起又将妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等19项内容纳入基本公共卫生服务[12]。
基本医疗保险制度与公共卫生服务体系都属于一个国家卫生健康系统的重要组成部分。我国基本医疗保险是缓解人民疾病负担的费用补偿，通过提供和购买医疗卫生服务，发挥着调节服务供需的杠杆作用；
公共卫生服务是预防疾病和保障人民基本健康、促进健康平等的公益事业，长期以来，二者处于相互割裂的状态。基本医疗保险制度与公共卫生服务体系都是我国健康治理体系的重要支柱，促进基本医疗保险与公共卫生服务体系的有效协同，实现二者的优势互补，是构建以人民健康为中心的健康治理合作网络的关键一环。
2.2 从健康管理走向健康治理的理论基础
协同治理(Collaborative Governance)理论起源于西方，由协同学和治理理论结合发展而来。协同学最早由德国学者哈肯(Hermann Haken)于1977年最早提出，指一个复杂开放的大环境系统会通过大量子系统之间的内部协同作用而形成微观层次所无法实现的新的时间、空间或功能有序结构，产生1+1>2的协同效应[13]。协同治理融合了协同和治理的特点，主要表现在一是治理主体的多元性，这里的治理主体不仅仅是在政府，还有非政府组织、公众、企业和个人等其他主体的共同参与；
二是治理系统的协作性，各主体之间基于共同的公共利益目标而建立一种平等互动的合作关系；
三是治理方式的动态性，协同治理是一个可持续的动态系统，应该随着内外部治理环境的变化而不断调整。
随着“将健康融入所有政策”的提出，在国外不同国家的健康促进实践中，都将协同治理理论融入国家卫生健康治理中。健康管理关注于对人群疾病的预防和管理，而健康治理要求构建一个人类和谐共生的、可持续的、健康的社会生态系统。“治理”——无论是在领导、管理、监督方面，还是治理本身，一直被反复强调为卫生系统理论和框架的核心功能，健康治理功能从以国家为中心、以垂直问责制组织的治理功能转向具有多个行动者和各级权力的日益分散的系统[14]。
协同治理理论在中国语境下的运用表现在推进国家治理能力和治理体系现代化进程中，在政府改革中强调公民、企业、社会的积极参与，构建一个政府主导、社会协同、共建共享的社会治理格局。我国学者在扩大健康管理内涵的基础上提出了全内涵、全领域、全层次、全主体、全过程的“五全”健康治理新范式[15]。协同治理机制能够促进基本医疗保险和公共卫生服务两个不同的体系制度之间的有效协同和联动，强调在不同层级、不同组织之间进行跨部门合作，重新整合资源，并在健康行动中建立一种政府和各主体间垂直管理与水平协作双向配合的健康治理的协同模式[16]。由此，协同治理在整个国家健康促进的进程中将发挥关键性的作用。
随着2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》将“坚持医疗、医保、医药联动改革”作为医药卫生体制改革的基本原则之一，2018年国家卫生健康委员会和国家医疗保障局的组建，使我国医疗卫生服务体系逐渐走向整合。医药体制改革在与公共卫生方面的关联性比较弱，缺乏与全民健康诉求和利益相关的联动和协同，未来需要建立融合健康服务内容的意识和突破体制障碍的融合路径[17]。“十四五”时期建设优质高效的医疗卫生服务体系和推动医疗保障高质量发展的目标，意味着从健康治理的视角出发，涉及多个层次、多种类型的治理主体，统筹“三医联动”和公共卫生健康综合治理，满足人民多层次、多样化的健康需求，进一步我国提升健康治理能力和国民整体健康水平。
基本医疗保险和公共卫生服务应该在纵向和横向的构成体系中，从制度协同、资金协同、服务协同三个维度实现有效协同，提供从一元服务到多元主体供给的卫生健康服务。
图1 基本医疗保险与公共卫生服务有效协同的现实路径
第一， 推动基本医疗保险与公共卫生服务在制度上的有效协同。新时期，医疗保障进入高质量发展阶段，新冠疫情也对公共卫生体系带来了挑战，二者都处于进一步转型升级的发展时期。医疗保险制度和公共卫生体系在制度设计和政策制定上需要保持“以人民健康为中心”的一致目标，医疗保险不再简单地关注疾病治疗，而要以健康结果为导向，逐渐向预防保健服务倾斜，在“三医联动”改革中体现健康治理理念。不再仅由公共卫生体系全权负责基本健康服务供给，要与医疗保障改革协同，鼓励公民、企业、社会组织积极参与，建立健全从病有所医到健康中国的健康协同治理网络[18]，实现共建、共治、共享。
第二， 推动基本医疗保险与公共卫生服务在资金上的有效协同。在健康治理理念下，完全由政府承担健康投入支出责任难以满足日益增长的健康需求。目前医疗保险与公共卫生资金来源和使用方式不同，但二者面临同样的挑战和风险，例如此次新冠疫情所发生的医疗费用都由医保基金承担。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用可以探索基层医疗卫生机构引入医疗保险支付方式，发挥医保基金的战略性购买作用，提升预防保健和健康管理服务水平；
加大健康领域投入力度需要建立多方健康筹资机制，调整优化财政支出结构，保障基本健康服务需求。
第三，推动基本医疗保险与公共卫生服务在服务上的有效协同。要实现全人群和全生命周期的健康保障必须要进一步扩展健康管理服务的人群覆盖和服务范围，医疗保险可以在医院或基层医疗机构支付一些补充性的预防保健服务。探索以区域为主体，公共卫生体系与医疗保险制度协同发展，同时引入社会力量，构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系，提高医疗卫生服务的连续性、可及性，进一步发展为区域健康共同体，形成完善的健康治理系统。
4.1 构建基于价值医疗的发展理念
我国以往的基本医疗保险支付改革重点在控制不合理的医疗费用，对个人健康管理行为缺乏有效控制措施。要使基本医疗保险发展方式从保疾病到保健康转变，就要推进医保支付方式改革，从被动给付走向主动购买[19]。我国在医保支付、基层公共卫生中的健康管理和医疗费用控费等都可以借鉴价值医疗的理念和基于价值的补偿机制并进行融合。价值医疗(Value-based Health Care，VBHC)是完善以健康结果为重点的服务提供模式，最早由迈克尔·波特于2006年提出，其基本思想是追求高性价比的医疗服务，即以相同或更低的成本，最大限度地提高医疗质量或医疗效果[20]。
在医疗卫生服务供给过程中，更多地融入健康管理理念，促进医疗服务提供方主动维护健康，形成医疗服务一体化模式，从源头上减少疾病的发生。政府各部门不仅在资源配置和资金投入方面重视公共卫生工作，还将其应用于病前因素疾病风险干预、重点人群健康促进、重点疾病防治等方面。通过建立政府、社会、个人共同行动的制度机制，引导每个人对自己的健康负责，促进人人参与、人人尽责、人人共享的健康中国建设。
4.2 统筹医保基金与公共卫生服务资金
习近平总书记在2020年2月14日中央全面深化改革委员会第十二次会议上强调“要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效协同”。这为统筹基本医疗保险基金与公共卫生资金使用指明了方向。
医疗保险要促进支付方式改革，在支付上从居民健康的角度出发，有效使用统筹基金，激励服务方提供有利于健康的医防融合式服务，提升基金使用效率，推动医疗保障与公共卫生协同发展。在基层社区卫生机构将一部分医保基金支付于健康管理服务，并探索以按人头付费为主的多元支付方式进行打包付费，推动医保支付由后付制向预付制转变，促进以基层健康管理为重点的卫生服务。例如国内一些地方逐渐探索将慢性病管理与医疗保险相结合，典型的有镇江市将慢性病管理纳入社区服务机构、青岛市将预防保健和健康管理纳入医保门诊统筹、北京市将医保支付纳入“知己健康管理模式”等，都取得了显著成效。
医保支付机制将协同公共卫生服务资金投入，充分利用有限的医疗资源，激励医疗卫生机构为参保人提供低成本、高效率的健康管理服务，使其更关注疾病预防，有利于降低患病率和医疗费用，减轻医疗保险基金的负担。促进基本医疗保险与公共卫生服务在基层医疗卫生服务机构的协同，在公共卫生服务中引入医疗保险支付的激励，不仅要增加基层医疗卫生机构的资金和资源投入，且提升基层医疗卫生机构的医疗服务能力和公共卫生服务能力才是关键。
4.3 构建整合型医疗卫生服务体系
建立中国特色优质高效的整合型医疗卫生服务体系，是党的十九大作出的关于实施健康中国战略的重要决策部署，是卫生健康事业高质量发展的必然要求。整合型医疗卫生服务体系应是由政府主导、多部门共同构建，全社会参与的以健康体系为核心的共建共享平台[20]。
构建整合型医疗卫生服务体系要求基本医疗保险与公共卫生服务体系实现有效协同、融合发展。健康治理理念下，基本医疗保险制度和公共卫生服务应该在纵向和横向的构成体系中实现有效协同。卫生服务整合是为了提供连续、无缝隙、统一的医疗卫生服务，进一步实现基本公共卫生均等化，而基层医疗卫生服务是整合型卫生服务体系的基础。目前我国大部分地区已建立区域紧密型或松散型医疗联合体、县域医疗共同体等整合型医疗卫生服务体系，可以通过整合区域内医疗卫生资源，整合公共卫生服务与医疗服务体系，完善医疗保险筹资、支付和补偿机制，减少不必要的医疗服务；
同时应考虑个人健康行为干预、健康恢复等。
我国正在积极构建整合型医疗卫生服务体系，并逐步形成以分级诊疗、医联体、医共体、家庭医生签约服务等行动为特色的中国医改[21]。为进一步推进基本医疗保险与公共卫生服务体系协同提供了条件。未来健康管理服务的内容和范围可以进一步扩展，由全科医生、家庭医生、基层医疗卫生机构共同承担健康守门人角色，医院与基层医疗卫生机构共建，形成基层首诊，上下转诊的就医格局和医防融合的“一体化”医疗预防保健服务。这对于提高基层卫生服务能力和推进区域健康共同体建设具有互相促进的双向作用。
4.4 创新驱动健康服务产业链
在健康治理中，少不了社会资本的支持与参与。随着医疗卫生体制改革的不断深入，我国形成了多元化主体供给和多样化投资的医疗卫生服务格局。政府在保证基本医疗服务公平、可及的同时，社会力量的引入可以提高医疗卫生服务供给的质量和效率。我国健康服务业主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业[22]。现阶段，我国大健康产业主要以医药产业和健康养老产业为主，市场占比分别达到50.05%、33.04%，而健康管理服务产业比重最小，只有2.71%[23]。
我国要从政策机制创新和技术创新驱动医疗卫生服务产业链加速重整和优化，大力发展健康服务产业，推动健康管理服务产业、商业健康保险市场进一步发展；
推动互联网医疗发展完善，实现信息共享，充分利用健康大数据定期对人群健康进行分析、评估，以便及时采取干预措施；
积极促进“互联网+医疗健康”等智慧医疗的普及，鼓励社会办医多样化；
充分发挥中医治未病的优势与特色，将中医理念更多融入健康预防服务等，充分运用社会力量推进健康领域发展可持续发展。
利益冲突无
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