肖丽艳，刘桂芳，彭艳红，王黛姣，谭玲玲，万艳平
临床见习是护理学教学过程中的一个重要环节，是连接理论与实践、培养学生护理能力、发散性临床思维和护理人才的重要途径[1-2]。进展性案例教学法是一种以临床真实的病例为原始素材,结合教学需求,以案例情境的动态演变为特征的整体护理案例教学法[3-4]，较固定情景案例教学更贴近临床，可提高学生的临床护理水平。思维导图普遍被认为是一种高效的学习工具，有助于培养学生发散思维能力、增强长时记忆及提高学生学习效率，现已广泛应用在医学临床教学中[5]。但暂未见两者深度融合的教学方法应用于护生教学中的相关报告，本研究利用思维导图将教学内容进行设计与思维形象化，对进展性案例进行全方位和系统的描述与分析，建立记忆链接，加强学生所学内容的理解，激发学生的临床思维能力与自学能力，从而提供临床护理见习教学效果。
1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取在湖南省某三级甲等医院见习的2018级护理本科见习生为研究对象。纳入标准：①全日制护理本科生；
②有一定的护理专业知识基础。排除标准：①中途退出者；
②见习期间请假超过2次者。最终纳入55名护生，分为8个小组，男7人，女48人，年龄(20.34±0.77)岁，均知情同意。所有见习生在本院见习期间均需轮转8个科室，每次2小组。每个临床科室见习1次，每次课4学时，共计32学时，学生在见习前均接受过相同老师的理论授课。
1.2 教学方法
1.2.1 教学团队 组建基于思维导图的进展性案例教学团队，主要由护理研究生导师1人，临床护理专家7人，临床见习老师8人组成。通过线下和网络平台交流，确定进展性案例编写的原则、注意事项及人员分工等。设计思维导图与进展性案例教学资料、制作模板。根据本科见习教学任务，确定教学科室并实行同质化培训后再进行模拟教学。护理研究生导师与临床护理专家主要负责教学内容以及教学过程设计质量的把关，临床见习老师主要负责教学过程的具体实施以及对资料的收集与整理。
1.2.2 临床见习教师培训
1.2.2.1 明确教学目标 运用基于思维导图的进展性案例教学法，培养学生将理论知识与临床实践相结合的能力，促进学生巩固理论知识，获得实践认知，加深对所学理论知识的理解。培养护理本科生的整体护理理念、临床思维能力和自主学习能力。
1.2.2.2 同质化培训 实施前临床见习教师接受专业思维导图、进展性案例教学知识培训，培训内容主要为思维导图概念、起源、应用范围、制作原则、方法、绘制的软件，进展性案例的编制与实施步骤等。
1.2.2.3 进展性案例展示 精选泌尿外科1例经典进展性案例作为展示，示范针对每个护理情境所涉及的知识点用思维导图进行分析讲解，运用评判性思维、发散思维及整体护理理论解决护理问题。①案例情节1：病人，男，35岁，主因“跌倒后右腰疼痛、肉眼血尿6 h”在急诊收入泌尿外科。提问“如果你是接诊护士，需要做哪些准备？”引导学生进入护理角色。②案例情节2：病人尿常规示红细胞视野饱满，CT示右肾裂伤，肾周1 cm厚血肿。提问“作为责任护士，该病人有哪些护理要点？”从思维导图引出肾损伤的基础知识，引导学生发现护理问题。③案例情节3：8 h后病人精神紧张，血尿颜色无变淡，脉搏100/min，血压80/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，腰围增加1 cm，腹壁软。提问“病人发生了什么？应采取哪些急救措施？”引导学生根据情境修改护理计划，预见性分析及处理临床护理存在的各种风险。④案例情节4：病人经腹部手术探查，清除血肿。提问“如何进行右肾周引流管护理”，引导学生回顾管道护理知识。⑤案例情节5：术后第5天引流管突然引出大量鲜红色血液，血压78/38 mmHg，立即行右肾动脉造影+栓塞术。提问“作为护理人员该如何配合医生进行手术准备，术后护理要点？”引导学生独立思考和解决问题，以及重视团队协作的重要性。⑥案例情节6：14 d后病人病情平稳，考虑出院。提问“如何对该病人及家属进行出院指导？”针对病人及家属做好出院计划和健康宣教，培养学生的整体护理意识。
1.2.2.4 编制了见习报告评价标准 总分100分，占见习总成绩的20%，见习报告要求学生根据见习的进展性案例绘制思维导图。
1.2.3 教学实施
1.2.3.1 见习教学前 组建见习教学微信群，教师提前1 d在微信群内发送有关见习的相关注意事项、见习病种和思维导图教学方法，便于学生提前复习相关理论知识。
1.2.3.2 见习教学中 ①理论知识提炼，教师围绕见习病种和思维导图的相关知识，进行简要理论知识提炼和回顾。②经典进展性案例展示，围绕病人病情，再以思维导图的形式将临床案例、案例情境动态发展变化、所涉及的理论知识逐渐呈现，引导学生提出问题、分析问题、解决问题。③见习分组，临床评估，带领学生下临床，与真实病人交流，学生面对面对病人病情进行护理评估和专科查体，查看和收集病例资料。④小组讨论分析和汇报，根据评估结果和病例内容，结合进展性案例中几个重要的护理问题，按照整体护理理念对思维导图中的所有临床知识点，小组成员共同讨论分析病例，查阅文献，使护士切身融入病人各个病情变化情景中，提升专科知识及对预见性问题的批判性思维能力，增强案例分析整体观。小组汇报护理评估结果、解答护理问题和提出疑难问题。⑤教师点评总结：教师总结学生的优点和有待改进之处，启发学生的护理科研思维和临床评判性思维能力。
1.2.3.3 见习教学后 课后作业，每组学生将见习的进展性案例和教师总结点评要点、课中布置的临床问题课后学生自行查阅资料运用思维导图的方法进行整理归纳并提交，教师在微信群内答疑。
1.3 教学评价 学生评教，收集学生对见习教学的教学建议，不断优化教学方法。
发放问卷时调查员说明调查目的、意义、注意事项等，并及时解答。干预前1 d与干预结束前1 d发放问卷，调查学生的临床思维能力和自主学习能力，见习结束后进行学生满意度调查，前后有效问卷收回率为100%。
1.3.1 医学生临床思维能力评估量表 该量表由宋俊岩[6]研制，Cronbach′s α系数为 0.91，重测信度为 0.84，包括批判性思维能力、系统思维能力、循证思维能力3个维度。Likert 5级评分法赋值：从非常差至非常好，依次计1～5分，满分为120分，得分越高，代表其临床思维越好。换算成百分制，0～20分、21～40分、41～60分、61～80分、81～100分5个分数段分别代表临床思维能力非常差、较差、一般、较好、非常好。
1.3.2 护理专业大学生自主学习能力量表 该量表由林毅等[7-8]于2004年编制,该量表Cronbach′s α系数为0.86，内容效度和结构效度良好，包括自我管理能力、信息能力、学习合作能力3个维度，共28个条目。得分越高说明个体的自主学习能力越强。
1.3.3 学生成绩及满意度 学生见习总成绩为100分，基础成绩占60%、课堂讨论占20%、课后作业+课后测评占20%，缺勤或请假以0分计算。学生满意度调查采用5个等级，非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。
表1 见习教学前后护理本科生临床思维能力比较
表2 见习教学前后护理本科生自主学习能力各维度比较
表3 2018级护理本科生临床见习教学满意度调查(n=55)
3.1 基于思维导图的进展性案例教学法有助于提高学生的临床思维能力 护理学是一门实践性和科学性均很强的应用型学科，培养护理学专业学生分析问题和解决问题的能力很重要[9]。学生见习阶段要对具体疾病、典型临床症状和护理观察重点具有感性认识。教师需帮助学生梳理复杂的临床案例相关知识脉络，指导学生针对具体案例提出需要解决的问题，培养其临床思维能力，使学生贯通理论基础与临床护理实践[10-11]。表1显示，系统思维能力、循证思维能力和临床思维能力总分见习后提高较显著(P<0.05)，表明基于思维导图的进展性案例教学法能有效提升护理本科见习生的临床思维能力。蒋丹丹等[12]研究表明案例教学法可以有效地将理论知识和临床实践紧密地结合起来，有助于帮学生建立临床思维。宋俊岩等[13]研究表明思维导图教学法能够提升护理本科生临床思维能力。刘凤春等[14]研究表明以思维导图为基础的进展性案例教学法可以让学生能从整体出发，连贯性地看问题，通过思维导图将知识点联系起来，更容易提高学生的临床思维能力。融入思维导图的进展性案例教学法使整个见习教学过程更加理性和有序，也将更直观、形象生动地展现见习案例之间的关联与鉴别要点。通过进展性案例教学法，学生将抽象的理论知识运用到临床案例中。学生进行护理评估、思考、谈论、分析案例和教师点评，加深他们对护理知识的理解记忆，帮助其构建较完整的护理知识体系，提高临床判断、思维、决策能力[15-16]。
3.2 基于思维导图的进展性案例教学法有助于提高学生的自主学习能力 自主学习能力是学生通过自主规划、学习和管理，对自我学习效果主动负责的一种学习能力[17]。加快大学生教学模式的改革， 培养具有强大自主学习能力的创新型人才不仅是高等教育的核心任务，也是我国在构建学习型社会、建设创新型国家过程中的重大战略举措[18]。表2显示，学生的学习合作能力和自主学习能力总分提高较显著(P<0.05)，表明基于思维导图的进展性案例教学法能有效提升护理本科见习生的自主学习能力，这与张欢等[19-20]的研究结果一致。本研究将思维导图与进展性案例式教学法深度融合应用于护理本科见习教学中，旨在充分发挥护理本科见习生在学习过程中的主动性、积极性和创造性，引导学生成为学习的主体。每见习1次课后，学生需完成一份见习报告并结合见习案例、相关知识点绘制思维导图，学生在绘制思维导图的学习过程中，要通过自主学习， 理解进展性案例和知识点等内容。结合病人的一般情况、主诉、现病史、既往史、婚育史、诊疗经过、与疾病相关的新技术、新进展、风险评估日常生活能力评估、护理诊断和护理措施等在思维导图中作为节点的关键词， 通过自己的分析， 把理论知识与进展性案例融会贯通。学生在完成见习报告时，也需主动查阅相关文献扩充疾病相关新技术、新进展等内容，体现了以学生为中心、发挥主观能动性， 促进了学生自主学习能力的提高。
3.3 基于思维导图的进展性案例教学法有助于提高学生成绩与满意度，促进教学相长 护理本科生的培养理念已从传统的“灌输式”模式向多种教学模式相结合的教学模式发展。打破惯性思维、接受新事物、改进教学方法、应用新教学手段和提高临床见习教学能力也成了临床教师所面临的挑战[2，21]。本次见习教学采用基于思维导图的进展性案例教学法是临床教师改进教学方案和应用新的教学手段的一种体现。为了更好地实现两种方法联合后的教学优势，要求临床教师提前做好教学准备。教师在绘制思维导图和编写进展性案例的绘制过程中，对备课内容有更清晰的思路与更深刻的见解，有助于提高其见习教学能力。学生在每次见习课结束后需将本次见习的进展性案例和相关理论知识通过绘制思维导图的上交给见习教师，教师对学生绘制的思维导图及时反馈并帮助学生发现问题。本研究中学生见习间隔时间是3 d或4 d，学生有充裕的时间完成思维导图绘制，教师能得到按时反馈，有利于提高学生的专业知识与满意度，促进教学相长，为优化临床见习教学手段提供了参考依据。
在护理本科生见习教学中运用基于思维导图的进展性案例教学法有助于学生理论知识水平的提高，提高临床思维能力、自主学习能力和学生对见习教学的满意度。本次研究未设对照组，仅用于春季见习教学中，干预时间较短，对提高护生的临床思维与自主学习能力有限。以后可增加样本量、设对照组，延长干预时间，开展多家附属医院联合研究进一步验证干预效果。
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