刘晓庆， 严育忠， 赵江霞
(1.上海健康医学院附属周浦医院质量控制管理办公室,上海 201318；
2.上海健康医学院附属周浦医院科研部,上海 201318；
3.上海健康医学院附属周浦医院院长办公室,上海 201318)
作为“患者安全目标”之一，医院安全 (不良) 事件报告既是有效防范医疗风险的重要工具，也是卫生行政机构开展评审评价的重点内容[1]。如何坚持以病人为中心、提高医疗质量、保障医疗安全，特别是运用管理工具持续改进医疗机构质量管理体系，已成为医院管理者急切需要解决的问题。
上海市某医院以等级医院评审为契机，运用 PDCA 循环理论，针对现存问题制定改进计划并落实，推动医院安全不良事件管理体系持续改进，在医院营造良好的安全文化。
1.1 一般资料资料来源上海市浦东新区的三级综合性医院，年开放床位700余张，年出院患者约3万人次。
1.2 方法将PDCA 循环管理理论应用于医院安全(不良)事件管理工作中，完善医院安全(不良)事件管理体系。
1.2.1 计划阶段
1.2.1.1 调查现状 医院安全(不良)事件报告由发起人将事件报告至主管职能部门，按季度汇总至质控办。上报途径多样，各科室对相关知识及报告途径知晓率低。2017年度，全院共计报告医院安全(不良)事件76件，与《三级综合医院评审标准( 2018年版) 》A级标准(年报告≥20 起/100 张床)还有较大距离，且远低于WHO统计的住院患者中有 3.7%～16.6% 曾经发生过医疗不良事件的水平。
1.2.1.2 制定目标 结合等级医院评审背景，将医院安全(不良)事件的百张床位报告数提升至三级综合医院评审标准A级水平，在院内形成良好的安全文化氛围。
1.2.1.3 分析原因 通过头脑风暴、鱼骨图等方法得出原因为：①管理制度不完善；
②上报流程繁琐；
③人员对不良事件上报认识不足；
④缺乏安全无责的上报环境。
1.2.1.4 制定计划 从四个方面改进管理：①完善管理制度；
②建立信息化报告平台，简化流程，统一口径；
③提高医务人员上报意识；
④制定奖惩措施，营造积极、安全、无责的上报环境(图1)。
图1 医院安全(不良)事件百张床位上报数低的原因分析
1.2.2 实施阶段
1.2.2.1 完善管理制度 ①修订《XX 医院安全( 不良)事件主动报告制度》并发布红头文件；
②将不良事件按类别归口到主管职能部门；
③明确医院安全(不良)事件的等级划分、报告方式和时限要求等内容。
1.2.2.2 建立直报信息系统 引入医院安全(不良)事件管理系统，统一由此系统直报。该系统基于医院内网，登录网页即可填报，报告人只需按照不同模块下预设的模板逐项填写即可，多数内容可借助下拉框或选项填写，极大地缩减工作量。为减轻员工顾虑，还设置匿名选项。平台集上报、审核、反馈、动态警讯及汇总分析等流程于一体，相关人员能够及时了解事件的处理动态，形成闭环管理模式。
1.2.2.3 强化培训 ①通过授课、现场演示、线上线下结合等方式，提升培训效果和覆盖面；
②将相关知识编写至员工应知应会口袋书；
③通过问卷星平台发布考试内容，并由专人不定期进行提问督导。
1.2.2.4 建立奖罚机制 营造积极、安全、无责的上报环境，鼓励主动、及时报告，对主动报告的人员和科室，给予免责、减轻处罚或奖励，并与科室综合目标相关联。对于瞒报、漏报、谎报等情况经查实者，给予相应的处罚。
1.2.3 检查阶段 检查相关制度在实际工作中能否得到有效落实，上报系统是否运转正常。收集分析实施阶段前后安全(不良)事件主动报告数量及员工对相关知识的知晓率，评估措施效果。
1.2.4 处理阶段 在全院大力推广医院安全(不良)事件管理系统，由质控办统一管理，督促各环节及时完成审核处置，每季度总结分析，每半年度将检查结果及典型案例通过医院质量与安全管理委员会通报，对成功的经验加以肯定并予以标准化在全院推广，对失败的教训进行总结、分析，针对问题提出预防和纠正措施，没有解决的问题则进入下一个 PDCA循环。
1.2.5 统计学方法 采用 SPSS21.0 软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，正态分布计量资料采用t检验来进行改善前后比较，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 不良事件百张床位报告数增加 差错防范意识增强采取对策后，不良事件上报数从2017年的76 件上升到2018年的227件，百张床位报告数由10.54件上升至31.48件，达到三级综合院评审条款中A级标准的要求，差异具有统计学意义(P<0.05)。在报告的不良事件中,Ⅰ、Ⅱ级事件报告率较前降低，Ⅳ级事件报告率较前增加，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 医院安全(不良)事件上报情况汇总
2.2 员工对不良事件相关知识的知晓率提高通过问卷星平台开展考试，以考试成绩评价员工对不良事件相关知识的整体知晓情况，并对上报途径知晓情况做专项分析。结果显示，员工对不良事件相关知识的考试得分由72.95±10.93提升至95.76±5.78分，对上报途径的知晓率由61.40%提升至98.20%，差异具有统计学意义(表2)。参与报告的人员类别也从3类增加到7类。
表2 员工对不良事件相关知识的知晓情况(n=1 064)
根据事故冰山理论，一件暴露出来的安全(不良)事件往往有成百上千的不良行为隐藏其后，更需要重视质量“冰山暗礁”的危害性，通过持续改进来防患于未然[2]。从根本上而言，“提高百张床位的不良事件报告数”的目标只是医院安全文化建设中的阶段性目标。将错误呈现出来，充分发现问题和隐患，汲取教训，总结经验，才能更好地对行为进行纠正和重塑，减少不良事件的发生。
PDCA 循环是全面质量管理遵循的科学程序，其目的主要是防患于未然，在提升医疗质量，保护患者安全的同时，寻找经验并持续改进。将其运用到医院安全(不良)事件管理中，可使其更加科学、有效、规范[3]。通过PDCA循环，改变不良事件管理原来只关注结果的粗放型管理模式。在信息化平台的大力支持下，通过完善制度、强化培训、制定奖惩措施等途径，在院内建立基于自愿性、保密性、非惩罚性的不良事件直报管理体系，明显改善医院不良事件的上报情况，这与邢健红等[4]的研究结果相一致。其中，Ⅰ、Ⅱ级事件报告较前减少，Ⅳ级事件报告大幅增加，员工对不良事件相关知识知晓率提高，说明在正确的质量与安全观念引领下，员工的差错防范意识增强，通过规范自身行为，互相学习，减少高风险差错事故的不断出现。综上所述，在医院安全(不良)事件管理中应用PDCA循环能带动医院管理质量的提升，形成良好的安全文化氛围。
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