刘 娟，陈国琼，许艳霞
(宁夏医科大学总医院心脑血管病医院 宁夏银川750002)
心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜病的常用治疗方法，在改善患者心功能、帮助患者摆脱疾病困扰方面意义重大[1]。然而，心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗及心脏功能康复时间较长，患者需具备较高的自我管理水平，以进行规律的饮食控制、症状管理及门诊复查等[2]。既往研究指出，老年心脏瓣膜置换术患者自我管理水平较低，与家庭支持、情绪状态、疾病认知水平等因素密切相关[3-4]。自我管理干预模式源于心理治疗领域，该方式主要通过提高患者疾病认知、症状解决能力等协助患者养成持之以恒自我管理的健康行为[5]。基于此，本研究调查老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力现况，分析其影响因素并总结干预措施。现报告如下。
1.1 临床资料 选取2020年6月1日～2021年12月31日于我院行心脏瓣膜置换术的86例老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；
②在我院行心脏瓣膜置换术，且为首次手术治疗；
③术后精神、意识状态均正常，具备一定理解能力可配合完成研究；
④临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤者；
②合并抗凝禁忌证者；
③存在出血倾向或出血史者；
④存在嗜酒、吸烟等不良嗜好者。其中男38例、女48例，年龄60～86(67.39±3.92)岁；
主动脉瓣置换术21例，二尖瓣置换术25例，二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术40例。患者及家属均明确本研究目的、意义及过程，签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 方法
1.2.1 调查工具 ①采用我院自制的心脏瓣膜置换术老年患者基线资料调查表，统计患者年龄、性别、民族、宗教信仰、受教育程度、婚姻状况、主要照顾者、医保情况、职业、术前合并症等资料。结合工作经验及相关文献研究，纳入可能对患者自我管理能力产生影响的因素，行多因素Logistic回归分析。②参考心脏瓣膜置换术患者术后自我管理量表，评估其自我管理水平，该量表共6个维度、27个条目，按照实际情况采用Likert 5级(1～5分)评分法进行评分，1～5分分别代表“没有”“偶尔”“一般”“频繁”“总是”。6个维度分别为症状管理(5条目，总分25分)、治疗依从性管理(3条目，总分15分)、日常生活管理(5条目，总分25分)、情绪管理(2条目，总分10分)、自我管理效能(6条目，总分30分)、信息管理(6条目，总分30分)。各维度包含全部条目得分总计即为该维度的总得分，各维度总得分合计则为自我管理量表总评分。该量表Cronbach′s α为0.93，得分率(%)=量表各维度得分/该维度满分×100%，得分率越高提示患者对应维度自我管理能力越好。
1.2.2 调查方法与质量控制 研究者在术后对符合纳入标准的老年心脏瓣膜置换术患者详细解释研究的目的，在征求本人及家属同意后填写调查表。研究者采取统一指导的方式解决患者问卷填写过程中遇到的问题，避免单独指导造成的非客观因素，影响调查结果。所有问卷均于调查当日现场发放，填毕统一回收，双人双次统计、录入后核对，问卷回收有效率为100%。
2.1 老年心脏瓣膜置换术后患者自我管理能力评分 见表1。
表1 老年心脏瓣膜置换术后患者自我管理能力评分
2.2 老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力单因素分析 见表2。
表2 老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力单因素分析(分，
2.3 老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力多因素Logistic回归分析 将单因素分析中具有统计学意义的因素(性别、年龄、受教育程度、主要照顾者、婚姻状况)纳入自变量进行Logistic回归分析，自我管理能力得分为因变量，自变量赋值标准，见表3。分析结果显示，男性、年龄≥70岁、受教育程度低、远亲/保姆为主要照顾者是老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力的危险因素(P<0.05)。见表4。
表3 多因素Logistic回归分析赋值标准
表4 住院恢复期自我管理能力的多因素Logistic回归分析
3.1 老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力现况 心脏瓣膜病是一种由不同病因所致的多个或单个心脏瓣膜功能异常引发的瓣口关闭不全或狭窄心脏疾病[6-7]。目前，心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜病的常用治疗手段，可有效帮助患者延长生命，提高生活质量。但心脏瓣膜置换术仅是该类疾病治疗的开始，心脏功能维护、抗凝治疗、自我检测、遵医用药在术后是一个长期的过程，部分严重患者可能需终身抗凝治疗，这对患者院外自我管理能力提出较高要求[8]。张秀荣[9]研究表明，老年患者受年龄、受教育程度、经济负担等多重因素影响，自我管理及保健意识相对较弱，术后信息获取能力、情绪管理能力、复查依从性、自我效能感管理均不理想，由此引发的术后不良预后发生率近50%。本研究向86例于我院行心脏瓣膜置换术的老年患者发放自我管理调查量表，以评估其术后早期自我管理水平。调查结果显示，86例患者自我管理量表得分(99.38±7.40)分，总得分率73.61%，有待提高。进一步分析可见患者在治疗依从性管理、症状管理、情绪管理方面得分率均高于80%，相对较高，表明老年患者普遍重视定期复查、治疗，对疾病的自我管理信心良好。同时可知，患者信息管理得分率最低(58.17%)，可能与老年缓和智能设备掌握程度有限，无法及时获取、更新信息有关，提示护理人员应在出院前帮助患者掌握正确使用现代通讯手段获取信息的方法，以提高自我管理能力。
3.2 老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力影响因素 郭凤娟等[10]研究指出，由于男性、女性的生理心理及个性特点差异，女性患者通常更注重疾病自我管理，与本研究结果相符。经多因素分析可知，男性是老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力的危险因素(P<0.05)，提示临床应强化对男性患者的术后指导及健康教育。本研究结果显示，年龄、受教育程度、主要照顾者与患者自我管理能力密切相关(P<0.05)。分析原因可能为：①年龄会影响患者获取疾病相关信息的能力和利用能力。相较于老年患者，年轻患者更熟悉网络、手机等工具的应用。老年患者术后多通过定期复查获取疾病相关信息，年龄越高者信息获取能力越差，自我管理能力随之受影响[11-12]。②受教育程度高的患者更明确良好的自我管理行为对其预后及康复的影响，且通常对生命质量有更高的要求，因此受教育程度是自我管理能力的重要影响因素[13]。③良好的家庭及社会支持是改善患者术后生活质量及预后效果的重要支撑。对主要照顾者是远亲或保姆的患者而言，其长期缺乏家人的关心和陪伴，精神压力得不到良好疏导，自我管理水平更低[14]。
3.3 老年心脏瓣膜置换术后患者护理方案 根据患者自我管理能力相关因素，本研究制订以下自我管理干预方法。①由护士长成立自我管理干预小组，组内成员包括1名主治医师、5名专科护士(临床工作经验≥10年)。小组成员评估患者的基线资料，为其建立自我管理档案并做好重点标示，制订与患者康复、特点相符的自我管理干预方案。②出院前24～48 h内，结合《心脏瓣膜置换术出院患者自我管理相关手册》对患者开展培训，培训模式均为一对一。通过培训使患者掌握正确的检测心率、血压方法，指导其识别心脏瓣膜音。③自我管理干预实施，在出院前一对一指导患者掌握微信使用方式，尤其需要重点关注70岁以上的老年人及受教育程度较低患者，确保其基本掌握微信沟通方式后，邀请全部患者加入“心脏瓣膜置换术自我管理群”。专科护士在群内定期分享心脏瓣膜置管术自我管理相关视频、手册等内容；
每周选定1～2个与提升自我管理能力相关且患者感兴趣的话题开展群友交流会。重点询问男性患者、高龄患者、受教育程度低及照顾者非亲属的患者交流感受，耐心倾听其疑问并给予解答。生日、节假日等特殊节日可通过微信为患者发送祝福，使患者尤其是非亲属照顾者患者感受到关心和关爱，提升其情绪管理能力。提醒患者定期复查，小组成员在门诊复查时通过一对一交流评估患者规律饮食、遵医嘱用药、症状管理、情绪状态等情况，并及时调整干预强度。家庭访视：对于重点人群，出院后每个月进行1次家庭访视，切实评估患者康复情况及自我管理水平，水平稳定后可每2个月家访1次，每次30～60 min。
综上所述，老年心脏瓣膜置换术后患者早期自我管理能力处于中等偏上，仍有待提高，年龄、性别、受教育程度、主要照顾者是主要影响因素，可组建自我管理干预小组，给予重点人群院前健康教育、院外随访等干预以提高其术后自我管理能力。
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