梁元元，高兴莲，陈 婷，谭 旋
随着我国社会人口老龄化加重，老年人口比例逐年增高[1]，由于高龄病人易发生骨组织退行性改变，骨折已成为老年人常见的创伤之一[2]，发生骨折的老年人逐年增多[3]。手术是治疗骨折、快速恢复、预防卧床引发并发症的最有效方式，而术后疼痛不仅导致病人机体内环境失调，影响病人早期康复情况，延长病人的住院时间，诱发深静脉血栓等多种并发症[4]，还是老年骨折病人不遵从物理治疗和康复锻炼的主要决定因素[5]。有证据表明，有效的术后疼痛护理可以加快病人术后康复，提高病人生活质量[6]。然而由于老年人身体代偿能力差，加之骨折手术创伤大，疼痛剧烈且持续时间长，给老年骨折术后病人疼痛护理带来了一定的挑战。因此，本研究对老年病人骨折术后疼痛护理研究现状予以综述，以期为老年骨折手术病人术后进行有效的疼痛预防及管理提供理论依据。
1.1 直观模拟量表(VAS) VAS是一条水平或垂直的10 cm长的直线，在直线的两端分别注明“不痛”和“最痛”，病人根据自己的疼痛感受在直线上标记其疼痛程度[6]。VAS具有良好的信效度[7-8]，但有研究指出VAS在中国人群中使用误差率高达12.3%，尤其是在老年病人中[9-10]。因此，该量表适合作为一个辅助量表与其他疼痛量表联合使用。
1.2 数字评定量表(NRS) NRS共将疼痛分为11个等级，并用数字表示。该量表在使用时，由病人根据疼痛感受指向对应等级的数字，病人指向的数字越大代表疼痛越剧烈[11]。此量表可以通过口头和书面的方式快速进行评分，具有较好效度[6]，广泛应用于临床，具有便利性[9]。但有证据表明，受教育程度高的人更倾向于选择使用NRS[12]，因为NRS需要病人有抽象的刻度理解能力。该量表虽然使用方便，但不适合用于文化程度低、有认知功能下降的老年骨折病人。
1.3 语言评分量表(VRS) VRS要求病人使用没有疼痛、轻微疼痛等描述疼痛强度的顺序排列的形容词对自己的疼痛进行评级，每一形容词有不同的评分，例如无疼痛=0，轻度疼痛=1等[13]。VRS信效度良好[8-9]，但此量表使用时不同病人在将疼痛转化为语言的方式上差异很大，容易受方言、心理等因素影响[14]。此外，该量表应用时需要病人有一定的认知能力和文化水平[15]，对于读写能力或认知障碍的老年骨折病人，使用此量表可能比较困难。
1.4 修订版面部表情疼痛量表(FPS-R) FPS-R是由6个代表不同疼痛程度的面部表情脸谱图组成，根据病人指向的脸谱图判断其疼痛程度[11]。FPS-R具有良好的信效度[7-8]，适合于任何年龄段病人，不受文化程度和认知功能的限制[16]。Pathak等[12]的研究表明，FPS-R因其直观的特点，尤其适用于老年病人。多项研究表明，FPS-R的错误率低于其他量表[8]，老年骨折病人更易于掌握。
1.5 简化麦吉尔疼痛问卷-2(SF-MPQ-2) SF-MPQ-2包括4个维度、22个条目。每个维度均是测量不同类型的疼痛，采用0～10级评分法，0分代表没有疼痛，10分代表最痛，每个维度的得分等于其包含条目的得分之和，22个条目的总分即为整个量表的得分[17]。得分越高表示该病人的疼痛程度越重[18]。中文版SF-MPQ-2量表Cronbach′s α系数为0.844[19]。该量表从多个维度评价病人疼痛，相较于单维度量表更加全面，能够对包括神经病理性疼痛在内的各种疼痛进行全面评估，广泛应用于临床[20]。但是该量表对护士的要求较高，需要在使用前对护士进行培训，要求护士能对疼痛的时间、性质、止痛措施等情况进行分析记录[21]。
老年病人因其疼痛耐受性低、免疫功能下降等原因[2,22]，需要多方面全方位地评估其疼痛情况。所以，虽然单维度疼痛量表更简便，但多维度疼痛量表能更全面地评估老年病人的疼痛情况。现有的多维度疼痛量表由于条目较多，对护士的要求较高，难以运用于繁忙的临床工作中。因此，我国目前迫切需要构建适用于老年病人的临床疼痛评估量表。
2.1 病人自身因素
2.1.1 社会人口学因素 年龄、受教育程度均可对老年骨折病人术后疼痛程度产生影响。董晓莉等[23]研究表明，高龄是老年骨折病人术后疼痛的影响因素。随着年龄增加，老年病人身体补偿机制减少，疼痛耐受性降低[2]。疼痛会影响病人情绪及睡眠状态，造成对疼痛的敏感度增加及免疫功能下降等，从而进一步使疼痛加重[22]。邱玉芸等[24]研究表明，受教育程度是老年骨折病人术后疼痛信念、感知能力的重要影响因素。受教育程度较高的病人能够更准确、客观地描述疼痛，对控制疼痛相关知识接受得也更快[25]。另一方面，受教育程度较高的病人因其丰富的经验、阅历等,对情绪调控能力较好，不易产生负性情绪[1]。
2.1.2 心理因素 病人术后若长期处于焦虑状态，会出现不同程度的心跳加快、恶心、眩晕等心理应激反应，导致病人对疼痛的敏感性增加和对疼痛的耐受性降低，加剧术后疼痛[26]。老年骨折病人术后容易出现焦虑[27]，并且研究表明在骨科手术中，术后不良的心理因素如焦虑、抑郁等是加重病人疼痛的强烈预测因素[27]。对此，临床医护人员可早期采取措施缓解病人不良情绪，对病人的心理护理可从术前持续至出院，及时发现病人的焦虑、抑郁等不良情绪并及时采取措施。
2.2 家庭因素 家庭的温暖与关怀是个体获得支持的主要来源[28]。一项队列研究表明，与朋友和家人的频繁接触会加快老年骨折病人术后康复[29]。来自朋友、配偶和其他家庭成员的理解和安慰，可以帮助老年病人改善焦虑、恐惧等负性情绪，使其心理上更加稳定，以更好地应对疼痛[30]。
2.3 医护工作人员因素 有研究表明，与西方国家的护士相比，我国护士缺少统一、规范的疼痛指导方针；
此外，针对疼痛护理的教育和培训较少[31]。我国护士在疼痛护理时多仅仅关注病人疼痛的位置，而忽略了疼痛相关的其他方面，如疼痛强度、病人的心理状态等[32]。护士的相关知识不足、对老年人疼痛的认识不准确、错误地使用疼痛评估工具等是造成老年病人疼痛管理效果不佳的重要原因[33]，同时也会限制我国护士对自己进行疼痛管理的信心和能力。这启示护理管理者应组织相关培训加强护士疼痛管理的理论知识，制定疼痛管理方针，从而提高护士的疼痛管理能力，减少因术后疼痛管理不到位而引起的并发症，改善老年骨折病人术后疼痛水平，提高病人生活质量。
3.1 认知行为疗法(CBT) CBT是一种有计划、有目的、有结构的心理治疗干预手段，通过对老年骨折术后病人的认知干预和行为干预，改变其负面观念和态度，以提高病人对疾病的认识水平，帮助其建立合理的疼痛反应体系，达到减轻疼痛的目的[34-35]。研究表明，CBT可减轻老年病人全膝关节置换术(TKA)术后早期疼痛和焦虑水平[35-36]。但在临床上，CBT实施前需对老年病人进行个体化评估，对护士要求高、过程复杂、费时且涉及病人的隐私问题，基于我国传统文化和国情考虑，目前此疗法在我国较难实施。
3.2 健康教育 研究表明，有效的健康教育不仅能使病人获得疾病相关知识，还能使病人积极配合医生的治疗，有利于疾病的康复，减少病人术后焦虑、疼痛等并发症的发生，促进术后康复[37-38]。健康教育可采取口头教育、宣传手册教育等方式。Wang等[4]研究表明，动画视频形式的健康教育方式在降低骨折病人术后焦虑和疼痛水平方面效果更好。对于老年病人来说，医务人员可采用多种形式的健康教育，从相关医学知识、术后康复锻炼、心理放松指导等方面进行宣教，帮助老年病人改善术后疼痛，提高病人满意度。
4.1 疼痛管理模式
4.1.1 以护士为主体的骨科围术期疼痛管理模式(NBASS-APS) NBASS-APS是以护士为基础、以临床医生和麻醉医生为督导的急性疼痛服务模式,充分发挥了护士的作用，旨在定期详细评估病人术后疼痛并进行监测和记录，使用合理科学的方案进行疼痛管理[39]。该模式下，护士是满足骨折手术病人对充分疼痛管理这一需求的关键角色，发挥着重要作用[40]。在以护士为主导的疼痛管理模式实施中，护士由以前的被动评估变为主动评估，所以更需要对护士进行专业的专科培训[41]，使其能够更加准确科学地评估疼痛并对病人进行规范化疼痛护理。研究表明，NBASS-APS应用于老年骨折手术病人可以明显地降低病人术后的疼痛水平,改善病人睡眠情况，提高病人满意度[42]。但我国急性疼痛服务组建率仅有一半[43]。医院应提高护士疼痛管理意识，从多学科角度出发，组建专业团队多方面全方位对老年骨折病人进行疼痛评估，建立科学的镇痛方案，进行合适的疼痛干预。
4.1.2 以无痛病房为核心的骨科围术期管理模式 无痛病房管理模式是在病人住院的整个过程中，以病人为中心，正确合理地评估病人的疼痛程度，制订有效的治疗方案，达到将病人的疼痛最小化并减少各种并发症发生的目的，从而使病人在围术期得到优质的无痛护理[44]。研究表明，实施无痛病房管理模式在减轻术后疼痛、促进关节功能恢复、减少住院时间及改善老年病人术后生活质量等方面均有一定效果[45-46]。目前，国外该模式已相对成熟，然而我国还未有统一规范化的体系可供参考。
4.2 疼痛管理体系 研究表明，完善的疼痛管理体系有助于提高护士关于疼痛的知识储备和疼痛管理能力，建立护患信任关系[32]，从而更好地缓解老年骨折病人术后疼痛，提高病人术后功能锻炼依从性[47]。目前，我国临床实践中护士因其繁忙的护理工作、医院对护士疼痛管理的培训不足等原因，病人术后获得的关于疼痛管理的服务和信息较少，对疼痛管理的参与也较少，导致病人术后疼痛改善效果不佳，满意度相对较低[48]。基于此现状，医院应完善疼痛管理标准，并对护士加强疼痛管理培训[49]，发展积极的学习文化，鼓励护士参与到疼痛管理的学习中。
骨折手术创伤大，术后疼痛严重影响老年病人康复情况。目前我国老年骨折病人术后疼痛的研究忽视了老年病人机体的特殊性，相应的干预和研究欠缺；
并且我国目前的病房护士在疼痛应对管理中的作用较小，对于老年骨折病人术后疼痛的认识不足，骨折病人术后疼痛管理不足仍然是一个普遍的问题。因此，今后医务人员在对老年骨折术后病人进行治疗的同时，应全面动态评估病人的疼痛程度，强调对护士进行疼痛管理培训的必要性，制定符合老年病人疼痛评估的量表，根据引发疼痛的因素个性化制定护理措施，健全疼痛管理体系，完善疼痛管理模式，以改善老年骨折病人术后疼痛水平和生活质量。