冉真榕，魏佳佳，石奥利，杨婵娟，杨光静
小儿厌食又称消化性功能紊乱，发病率为12%～34%[1]，在6岁及以下小儿中发病率较高[2]，临床表现为长期食欲缺乏、食量减少、呕吐等症状。厌食若长期发展可导致小儿出现营养不良、贫血、免疫力下降等一系列临床症状，甚至影响其生长及智力发展[3]。目前，中医疗法逐渐应用于临床治疗小儿厌食，其中尤以推拿疗法最为常用[4]。小儿推拿治疗厌食的作用机制是以中医辨证论治理论为依据，应用专业手法施于治疗穴位，充分发挥小儿机体自身调节机制，疏通经络，通行气血，以达到健脾和胃之疗效[5]，且小儿推拿具有无创性，易被患儿及家属所接受，在儿科治疗疾病和预防保健方面应用极为广泛[6]。但目前小儿推拿手法存在诸多流派，且治疗手法不尽一致，对手法操作和疗效标准等尚无统一认识[7]。CiteSpace是一款科学文献计量可视化软件，可用于探究该领域的研究现状、研究热点和趋势预测[8]。因此，本研究使用CiteSpace软件对推拿干预小儿厌食的相关文献进行知识图谱分析，了解该领域的研究现状、热点和研究趋势，以期为推拿治疗厌食领域的科研工作和临床实践提供参考。
1.1 数据来源 检索中国知网(CNKI)数据库，设定1998年1月—2022年6月为检索年限，采用高级检索方法，以主题=“推拿OR按摩OR手法OR摩腹OR捏脊”AND“厌食OR挑食OR偏食”为检索策略。
1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①1998年1月—2022年6月国内公开发表的论文；
②文献内容为推拿治疗小儿厌食领域研究的期刊论文、可检索的学位论文。排除标准：①重复发表的文献；
②会议摘要、报纸、与主题无关的无效文献；
③数据不全的文献。
1.3 数据转换与处理 共检索出中文文献664篇，剔除重复发表、会议摘要、报纸、与主题无关、数据不全的无效文献，得到有效文献527篇。将有效文献以download.txt的格式保存到input文件夹中，再经CiteSpace 6.1.R2软件进行数据格式的转化，存至output文件夹中以便下一步分析。将时间分区(Time Slicing)的跨度设置为1998年—2022年，时间切片为1年，演算时阈值(Top N)设置为50，节点类型分别选择作者、机构、关键词，其他数值均为默认值。
2.1 文献发表时间分布情况 以发表年份为X轴，发文量为Y轴，利用Excel软件绘制推拿治疗小儿厌食领域年发文量趋势图，见图1。1998年—2007年发文量总体呈上升趋势，但发展较缓慢，年均发文量约为12篇；
2008年—2019年发文量较前一阶段依旧上升，但上升趋势不稳定，呈现波浪化变化，这一阶段年均发文量约为29篇；
2019年发文量为53篇，达到年度发文量高峰；
2020年至目前发文量呈下降的变化，年均发表约为20篇。整体上看，推拿治疗小儿厌食领域年发文量呈现波动上升趋势。
图1 1988年1月—2022年6月推拿干预小儿厌食领域年发文趋势折线图
2.2 作者及合作网络分析 将节点类型设置为作者，可绘制出作者间合作可视化图谱，见图2。图中显示节点数为547个，连线数量为361条，网络密度为0.002 4。图中每个节点表示不同作者，且标签字体越大，说明该作者发文量越多，各连线表示作者之间存在合作关系，连线越粗说明合作关系越紧密。由图可知，发文量较多的是孙安达和张燕，各发表了4篇文献。图中显示四大研究团体分别是以孙安达、张燕为主的团体，以王素梅、吴力群为主的团体、以梁士兵为主的团体和以苏春芝为主的团体，尤以孙安达、张燕为主的团体最核心，发文量最多，是该领域的主力军。此外还有以王素梅、焦平、罗汀等为代表的相对稳定的研究团体。团体内部之间合作较紧密，各团体之间没有明显合作关系。除上述团体外，周围还散在多个个体与小型团体。
图2 1988年1月—2022年6月推拿干预小儿厌食领域作者可视化图谱
2.3 机构及合作网络分析 将节点类型设置为机构，可绘制出机构合作可视化图谱，见图3。将同一个机构不同名称进行合并，如“安徽中医学院”和“安徽中医药大学”进行合并。图中显示节点数为375个，连线数量为95条，网络密度为0.001 4。节点之间有连线说明机构间存在合作关系。由图可知，该领域发文量较多的机构是山东中医药大学和广州中医药大学，均发表14篇；
其次为南京中医药大学(7篇)和长春中医药大学(7篇)。从节点分析，以首都医科大学附属北京中医医院、北京中医药大学为主的机构合作最为密切。6组有明显的机构合作关系，表现为2种不同的形式：①不同机构之间合作关系，如成都中医药大学附属医院与山西中医药大学有合作关系；
②相同机构内部合作关系，如各中医药大学及其附属医院之间有合作关系。
图3 1988年1月—2022年6月推拿干预小儿厌食领域机构可视化图谱
2.4 研究热点分析
2.4.1 关键词共现分析与聚类分析 将节点类型设置为关键词，对相同关键词的不同名称进行合并，可绘制关键词共现图谱，见图4。图中显示节点数为152个，连线数量为323条，网络密度为0.028 1。剔除相关检索主题词，剩余关键词出现频次排名前7位为临床疗效(75次)、中药疗法(43次)、穴位贴敷(32次)、临床研究(29次)、综述(25次)、四缝穴(23次)、针灸疗法(20次)。除厌食、推拿这些检索词之外，这些关键词还涉及研究方法，如综述(25次)、随机对照试验(14次)；
也有小儿厌食症的辨证分型，如脾胃气虚(10次)、脾胃不和(8次)、脾胃虚弱(4次)等；
推拿治疗小儿厌食常联合其他相关治疗方法如中药疗法(43次)、穴位贴敷(32次)、针灸(20次)、耳穴贴压(7次)等；
相关量化指标如中医证候积分(7次)、体质指数(5次)、瘦素含量(2次)等。
图4 1988年1月—2022年6月推拿干预小儿厌食领域关键词可视化图谱
通过对数似然比(LLR)方法对关键词进行聚类，形成了9个关键词聚类标签，聚类序号与聚类大小成反比。分别为#0推拿治疗、#1临床应用、#2儿童、#3捏脊疗法、#4临床疗效、#5食欲、#6小儿厌食、#7四缝穴、#8外治法。#0表示的是推拿治疗，#3表示的是捏脊疗法，也属于推拿中的一种，因此与#0的聚类内容有较多相似。#1、#4标签内容重叠，表示推拿治疗厌食研究主要针对临床应用。查看标签内容可见研究热点有临床随机、选穴规律，发挥了临床研究价值，帮助患儿改善厌食情况。模块值Modularity Q(Q值)=0.438 4>0.3，表明聚类结构良好，平均轮廓值Mean Silhouette(S值)=0.813 6>0.5，代表聚类合理。
2.4.2 关键词突现分析 对关键词进行突现(Burst)分析，绘制关键词突现图谱，见图5。1998年—2010年研究热点主要为以推拿为基础联合其他中医技术治疗小儿厌食，主要联合刺血治疗、针灸疗法、中药治疗。
2010年—2018年研究热点主要是小儿推拿学科的发展，着重探讨推拿治疗厌食的临床应用疗效。2018年—2022年推拿治疗厌食研究的深度加深，研究热点主要为病理机制和相关评价指标的研究。
图5 1988年1月—2022年6月推拿干预小儿厌食领域关键词突现图谱
2.5 推拿治疗厌食相关流派 针对纳入的152个关键词进行具体化分析，选取出现频次≥1次的推拿派系相关关键词生成频次表，见表1。出现频次排名前3位的流派相关关键词分别为三字经流派推拿法、冯氏捏脊法、湘西刘氏小儿推拿法。三字经流派推拿法和冯氏捏脊法出现频次最高，在相关文献中各出现了10次，中心性分别为0.02，0.05。关键词的中心性可说明在该领域的研究热度和影响力。
表1 推拿干预小儿厌食相关文献中推拿流派相关关键词出现频次排名前10位
3.1 推拿治疗厌食领域研究缺乏核心领导力 图1显示，2007年发文22篇，2015年发文36篇，2019年发文53篇，表明推拿治疗厌食领域发文量整体趋势较为稳定，呈波动上升趋势，说明推拿治疗小儿厌食领域研究正处于发展阶段，需核心力量加强引导以确保该研究领域能稳定发展。根据图2研究作者共现分析来看，推拿治疗小儿厌食领域发文量最多的作者是孙安达和张燕，均发表了4篇文章。依据普赖斯定律，核心作者最低发文量n=0.749×ηmax1/2(其中ηmax是指最高产作者的发文量)，且核心作者群发文量应不低于总发文量的50%，在本研究领域发文量最多为4篇，按照公式可得出小儿推拿治疗厌食领域核心作者人数为59人，核心作者发文总量应为128篇，远远低于总发文量的50%，说明该领域核心作者群尚未形成，这可能与小儿推拿发展至今形成很多不同派别有一定的关系，提示可基于专家共识形成小儿推拿治疗厌食的手法规范和标准化方案[9]。除此之外，图3机构可视化图谱显示，发文较多的机构所处地区多为山东、北京、天津，表明推拿治疗厌食症文献发表机构主要集中于我国东部地区。近年来该病被认为是富裕社会儿童的主要摄食问题之一，发表机构主要集中于东部地区，这与我国中、东部地区经济发展水平高、医疗条件较好有关，对小儿厌食疾病关注度更高[10]。由作者和机构图谱可知，相关合作研究仅限于内部交流，同地区不同机构交流很少，跨地区合作也较少。建议今后不断加强各作者、各机构的合作，大力开展大范围、跨地区的合作，从而逐步形成核心领导力量，推动小儿推拿治疗厌食领域的发展。
3.2 推拿在厌食领域研究热点 关键词聚类标签可以反映该领域的研究热点与前沿[11]。#8外治法表示的内容为中医外治法，查看其内容多为其他中医疗法，与得出推拿治疗小儿厌食常联合其他中医疗法如中药疗法、穴位贴敷、针灸、耳穴贴压的结果相一致。且推拿联合中药疗法出现频次最高。究其原因可能有以下几点：①推拿常联合其他疗法，这可能与随着中医养生文化的兴起，为减少药物副作用对病人身体的损耗，调节小儿机体内环境，恢复消化功能，医者推出联合疗法有一定的关系[12]。②相比于中药疗法，穴位贴敷、针灸、耳穴贴压联合较少，这可能是因为穴位贴敷实施过程中需注意小儿好动，易发热出汗，导致敷贴易脱落；
而针灸为侵入性治疗，会出现疼痛感，且对于小儿来说，针灸过程中活动需受限，导致患儿依从性差。③目前采取中药疗法联合推拿治疗小儿厌食较多，这可能是因为中药治疗厌食主要以健脾开胃为主，由于小儿的脏腑并未健全，易涉及相关系统疾病，进而引发器官损伤，在临床治疗中采取联合小儿推拿法治疗尤为重要[13]。因此，推拿联合中药疗法出现频次最多，且联合其他治疗也较多，表明推拿治疗厌食领域横向发展情况较好，在今后的研究中可深化小儿推拿治疗厌食领域的纵向发展，如进行中长期的随访来研究患儿生长发育情况及其厌食复发率情况。
#5为食欲标签，查看其内容为评价厌食食欲恢复的相关指标。而根据关键词图谱可知，相关量化指标主要是中医证候积分[14]、体质指数[15]、血锌含量[16]、血红蛋白[17]、瘦素含量[18]。因此，推拿治疗厌食疗效相关评价指标可选用中医证候积分量表作为主观指标，体质指数、血锌含量、血红蛋白、瘦素含量4项可作为客观指标。国外有研究使用行为儿童喂养评估量表[19]、儿童饮食行为问卷[20]等作为主观指标评价小儿饮食情况，后期研究者可对相关评价饮食行为的国际量表进行汉化，推拿治疗厌食领域可采用多种信效度较好的国际汉化量表作为主观指标之一进行研究。
3.3 不同流派在推拿治疗厌食中的应用 小儿推拿目前由于流派众多、技法不统一存在诸多问题[6]。且目前小儿推拿手法尚未有规范化标准。因此，本研究通过对关键词进行分析，选取出现频次较多的推拿手法分析其临床疗效，确定其手法的安全性与可操作性，为以后制定规范化标准提供借鉴。本研究出现频次排名前3位的推拿手法分别是三字经流派推拿法、冯氏捏脊法、湘西刘氏小儿推拿法。①三字经流派是齐鲁小儿推拿三大流派之一，其特点主要表现为善用独穴、五脏辨证五行取穴、取穴少而每穴操作时间长、具有便于掌握与操作的特定穴、疗效确切重复性强、创造推某穴代替某方剂[21]。杨京华等[22]研究采用三字经流派推拿治疗68例患儿，总有效率为88.24%，其中42例在第1个疗程内(3次以内)起效，且未出现相关不良事件。②冯氏捏脊法特色为二指在前的重刺激手法，该手法对督脉有强刺激，更善于转变厌食症患儿的能量负平衡[23]。冯氏捏脊是在传统的捏脊手法推、捏、捻、放、提的基础上，结合冯氏捏脊特有的揉、按手法，配合口服冯氏消积散、外敷冯氏化痞膏，形成了由外治手法、贴敷、内服药物共同组成的特色疗法[24]。汪蕾等[25]通过冯氏捏脊干预厌食症患儿，通过连续6 d为1个疗程的治疗，第4天晨起空腹服下冯氏消积散，第6天贴敷冯氏化痞膏，129例患儿治疗总有效率为90.1%。③湘西刘氏小儿推拿法讲究对症选穴、五经配伍,必用开窍、关窍手法，操作简短，在中医理论与实践中具有明显优势[26]。李牟等[27]采用湘西刘氏小儿推拿手法对30例患儿行2个疗程(4次为1个疗程)治疗，结果显示治疗组的总有效率为93.33%，优于对照组的76.67%，患儿的食欲、食量明显改善，其安全性较高且操作方便。除了这些常用的推拿手法，还有中心性较高的调运枢纽推拿法和五步小儿推拿法。通过查看相关文献，提示单一种推拿手法治疗厌食临床疗效的研究较多，今后研究方向可围绕不同派系推拿手法的疗效对比进行研究。
本文通过CiteSpace软件分析了中国知网数据库检索出的527篇文献，对作者、机构、关键词等进行可视化分析，发现推拿治疗厌食研究领域相关文献数量不少，说明具有研究价值。但也提示作者、各个机构之间可以建立并加强合作关系，构建多元化的研究网络，形成核心领导力量，为推拿治疗小儿厌食相关研究进一步开展提供更好的条件。本文概述了当前推拿治疗厌食领域研究现状，分析了研究趋势，便于快速直观了解当下推拿治疗厌食领域动态，为科研选题及后续研究提供参考。
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