王琼华，尹 利，阳雪莲，庞 刚
（1.重庆大学附属江津医院，重庆 402260；
2.重庆医科大学，重庆 400016）
老年人由于行动不便和骨质疏松的影响，髋部骨折成为其常见的创伤性疾病［1］。老年患者常合并多种合并症，加上骨折部位的剧烈疼痛产生各种应激反应，影响心血管系统、凝血系统及免疫系统，并产生各种炎性反应等，围术期管理稍有不当，将显著升高围术期并发症发生率和死亡率［2］。髂筋膜间隙阻滞（FICB）是一种简单易操作且安全有效的下肢外周神经阻滞方法，可阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，同时超声引导可提高神经阻滞的精准性，减少神经损伤、血管内注射和周边邻近组织损伤的风险［3-4］。本研究中探讨了术前持续髂筋膜间隙阻滞用于老年髋部骨折患者的效果。现报道如下。
1.1 一般资料
纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级；
年龄60～90 岁；
体质量指数18.0～25.0 kg/m2；
能正确理解疼痛数字评分（NRS）的内容。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。
排除标准：合并其他严重创伤；
严重心肺疾病及肝肾功能障碍；
慢性疼痛及长期服用镇痛药物；
对相关麻醉药物及镇痛药物过敏；
外周神经病变和局部皮肤破损感染；
合并精神和神经系统疾病；
严重的听觉或视觉障碍及无法语言交流，不能理解和准确填写评估表；
干预前已使用镇痛药物；
拒绝参加试验。
病例选择与分组：选取重庆大学附属江津医院2019年3 月至2020 年10 月收治的拟手术髋部骨折患者169例，排除因试验观察期内进入手术的49例患者，最终纳入120例，均为急诊入院体格检查后初步诊断且拟行术前镇痛。其中男58 例，女62 例，随机分为单次髂筋膜间隙阻滞（S组），持续髂筋膜间隙阻滞（C组）和常规髂筋膜间隙阻滞组（T 组），各40 例。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。采取单盲对照研究法，进行FICB及术后疼痛评估随访的为不同医师。患者的神经阻滞均由受过培训的同一麻醉医师执行，统计学结果均由同一单盲研究人员评估。
表1 3组患者一般资料比较（n=40）Tab.1 Comparison of the patients＇ general data among the three groups（n=40）
1.2 方法
C 组和S 组患者拟行FICB，操作前开放外周静脉，吸氧，监测血压、血氧饱和度等生命体征及心电图，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，采用腹股沟韧带上穿刺方法，采用平面内技术从患者髂棘侧向内进针或采用平面外技术进针，当针尖位于髂筋膜间隙时，推注氯化钠注射液，确定针尖位置正确即注入0.25%～0.3%盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，规格为每支10 mL∶100 mg）30 mL，注药过程中回抽以判断是否注入血管，以防局部麻醉（简称局麻）药品中毒，并记录各项体征。给药过程中如患者出现头晕、耳鸣、心悸等不适，立即停止给药，观察生命体征变化，必要时静脉给予咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格为每支2 mL∶10 mg）1～2 mg，根据病情变化做好应急处理预案。症状严重需予呼吸支持者或血流动力学不稳定者需退出本研究。C 组注药后置入持续神经阻滞导管，置管深度距皮肤约5～8 cm，经皮下隧道从远离穿刺点处穿出，3M 敷贴固定导管。C组和S组患者行FICB 后均观察1 h，确认阻滞有效且无严重不良反应后纳入本研究。C 组行患者自控外周神经镇痛（PCNA），用药为0.1 %盐酸罗哌卡因注射液加盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格为2 mL∶0.2 mg）0.5 µg / kg，总量200 mL，脉冲式给药5～6 mL/h，追加锁定剂量5 mL/h。T 组即在入院后口服盐酸曲马多缓释片（萌蒂＜中国＞制药有限公司，国药准字H19980214，规格为每片100 mg）50 mg，每日2 次，当NRS ＞4 分时追加1 次药物，如出现恶心呕吐则静脉注射盐酸格拉司琼注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20093416，规格为每支3 mL∶3 mg）3 mg［5］。
1.3 观察指标
镇痛效果：采用NRS 评估行FICB 前（T0）及行FICB后0.5 h（T1）、1 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、36 h（T6）、48 h（T7）静息痛和运动痛程度（记0～10 分，0 分为无痛，10分为难以忍受的剧痛）。
相关检查：检测3组患者入院时（T0＇）及入院后12 h（T1＇）、24 h（T2＇）、48 h（T3＇）血清白细胞介素6（IL-6）和C 反应蛋白（CRP）水平，检测患者T0，T2，T3时D- 二聚体（D-D）水平，如WELLS 评分≥2 分则行双下肢超声检查确定有无血栓。记录患者镇痛满意度评分（百分制，100分为最满意）。
安全性：观察患者有无神经阻滞穿刺部位血肿、局部麻醉药物中毒等并发症及恶心呕吐、嗜睡、头晕等症状。
1.4 统计学处理
结果见表2 至表4。3 组患者均未发生神经损伤、局麻药物中毒、呼吸抑制等并发症。
表2 3组患者不同时点静息和运动NRS评分比较（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of NRS scores among the three groups at different time points（±s，point，n=40）
表2 3组患者不同时点静息和运动NRS评分比较（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of NRS scores among the three groups at different time points（±s，point，n=40）
注：与T组比较，#P ＜0.05，表3、表4同；
与S组比较，*P ＜0.05。Note：Compared with those in group T，#P ＜0.05（for Tab.2-4）；
Compared with those in group S，*P ＜0.05.
组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7运动6.2±1.1 5.8±1.3 6.1±1.2静息5.0±1.0 4.8±1.2 5.2±0.9静息3.0±0.8#2.7±1.1#3.4±0.9静息3.8±1.1 2.1±0.9#*3.6±0.8运动3.8±0.9#3.7±1.2#4.5±1.1静息2.0±1.2#2.1±0.7#3.2±0.8运动2.7±1.1#2.8±0.9#4.0±0.9静息2.2±1.1#2.3±1.0#3.4±1.0运动2.8±1.0#2.7±1.1#3.9±1.2静息2.4±0.9#1.9±1.2#*3.1±0.9运动2.7±1.2#2.9±0.9#3.8±1.0静息3.2±1.0 2.0±0.9#*3.2±0.9运动3.7±1.1 2.6±1.0#*4.2±0.8静息3.5±1.2 2.2±0.8#*4.0±1.0运动3.9±0.9 2.8±0.9#*4.5±1.0 S组C组T组运动4.8±0.8 2.7±1.1#*4.4±0.9
表3 3组患者不同时点IL-6和CRP水平比较（±s，n=40）Tab.3 Comparison of IL-6 and CRP levels among the three groups at different time points（±s，n=40）
表3 3组患者不同时点IL-6和CRP水平比较（±s，n=40）Tab.3 Comparison of IL-6 and CRP levels among the three groups at different time points（±s，n=40）
注：与本组T0＇时比较，aP ＜0.05；
与本组T1＇时比较，△P ＜0.05。Note：Compared with those at T0＇，aP ＜0.05；
Compared with those at T1＇，△P ＜0.05.
组别S组C组T组IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）T0＇13.5±2.1 15.0±1.8 14.7±1.9 T1＇T2＇T3＇T1＇T2＇T3＇15.1±1.8a 13.0±1.5a 19.7±1.6 20.3±1.4#a 22.1±2.7#a 30.1±2.0a 12.3±1.7△a 11.2±2.1△a 20.3±1.8 15.1±1.4△a 14.6±1.6△a 19.8±1.7 T0＇4.2±1.1 4.5±1.0 4.3±0.9 12.5±1.5#a 13.1±1.4#a 18.5±1.6a 13.4±1.6a 12.7±1.5a 19.3±1.7
表4 3组患者不良反应发生情况及镇疼满意度比较（n=40）Tab.4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions and the patients＇ satisfaction with pain relief among the three groups（n=40）
髋部骨折会导致剧烈的疼痛，从而刺激人体产生一系列应激反应，使体内大量分泌儿茶酚胺，激发全身应激反应，促使炎性细胞因子水平升高而导致机体神经系统痛觉过敏［6-7］。髋部骨折多见于老年患者，其常伴有高血压、糖尿病及心肺等脏器的各种基础疾病，且多个系统生理功能和储备能力下降，对伤害性刺激的承受能力较弱，严重创伤应激反应则可能诱发心血管反应，加重基础疾病，增加围术期风险，影响患者整体预后［8-9］。应激反应还可能激活凝血系统，影响内源性、外源性凝血系统，且骨折后活动度减小，下肢深静脉血栓形成风险增加，有效的镇痛可减轻患者活动时的疼痛，增加患者活动度，从而减少血栓形成［10］。采用髂筋膜阻滞的镇痛方法可通过对交感神经的阻滞作用，使阻滞区域内的血管扩张，加快血液流速，组织间液转移至血管稀释血液，同时局麻药物也有降解纤维蛋白原及凝血酶抑制作用，有效抑制机体凝血功能，降低下肢深静脉血栓发生率［11-12］。本研究中考虑术前依据指南要求争取在48 h内实施手术，导致术前观察时间较短，未到血栓发生的最高峰，且围术期各时间段临床管床医师和护理人员对预防血栓的重视程度增加，采取各种措施积极预防，从而导致3组患者的血栓形成率整体较低且差异不明显，后期将重点研究持续髂筋膜阻滞对围术期深静脉血栓形成的影响，进一步探讨其对术后血栓形成有无影响。
髋部骨折患者对伤害性刺激的承受能力较弱，因此，应尽量在机体创伤前给予镇痛，以减少或消除创伤所致疼痛对全身的影响。预防性镇痛可通过阻止中枢和外周神经痛觉过敏，抑制体内促炎因子合成和释放，能较好地改善术后炎性反应，从而有效减轻术后疼痛［13-14］。IL-6 能使B 细胞前体产生抗体，从而诱导机体细胞发生炎性反应，可促进前列腺E2分泌介导炎性反应，增加疼痛程度，同时，疼痛也会加剧IL - 6 的分泌，两者之间存在一定的协同效应［15］。CRP 水平在细菌感染、炎症损伤和急性创伤时急剧升高，髋部骨折患者CRP 呈高水平是1 年死亡率的独立危险因素，CRP 水平有助于判断老年髋部骨折的病情，决定治疗方案，作为髋部骨折患者预后评估的有力指标［16］。3组患者入院后12 h的IL-6和CRP水平与入院时相比均有不同程度升高，表明神经阻滞镇痛和口服药物镇痛均不能完全阻止炎性介质的释放；
同时观察到S 组和C 组患者阻滞后炎性介质水平升幅更小，且IL-6更快趋于入院时水平，神经阻滞对炎性反应的抑制效果优于口服镇痛，其原因与神经阻滞可在一定程度上抑制前列腺素合成和神经末梢痛觉传导，进而减轻炎性反应。
本研究结果显示，术前给予FICB 镇痛可一定程度上缓解患者创伤后的疼痛，无论是单次阻滞还是持续神经阻滞，均能降低静息痛和NRS 评分，并发现单次阻滞能持续减轻疼痛约12 h，与以往研究中的6～9 h 相比有一定延长，考虑与加入了高选择性α2受体激动剂右美托咪定相关［17］，该药具有催眠、镇静、镇痛、抗炎和抗交感的作用，与局麻药物联用可增加镇痛的效果和延长镇痛时间，且未出现明显的低血压和心动过缓，持续神经阻滞给予患者更稳定和持续的镇痛，与其他两组相比，患者总的镇痛评分较低，镇痛满意度较高。而T组患者镇痛评分比S组和C组高，且恶心呕吐和嗜睡发生率较高，考虑神经阻滞镇痛对全身影响较小，而口服镇痛药会增加胃肠道不良反应的风险。
综上所述，FICB 中持续和单次神经阻滞均可降低静息和运动NRS 评分，持续FICB 可维持更长时间，且与口服镇痛药相比恶心呕吐的风险降低，并降低了IL-6 和CRP 的升幅，减少了炎性介质对患者的总体影响，有效减轻了应激反应，降低了并发症的发生率，提高了舒适度，有利于其快速康复。
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