邓永忠 黄文凯
目前，中国社会老龄化进程逐渐加剧，已成为全球老年人口数量最多的国家[1]。对于老年人群来讲，髋部骨折是非常严重的一次打击，作为人生阶段的最后一次骨折，在医疗机构中老年髋部骨折患者也被称之为最差的患者。在全部老年人群中，每年因为髋部骨折而导致的死亡人数占比约为30%[2]。对于老年人群来讲，常伴有各种内科疾病，而且身体储备能力并不理想，骨折后常发生各种并发症，如果病情严重则可能导致死亡。除此之外，老年人群常伴有严重骨质疏松，实现有效内固定存在较大难度。股骨转子间骨折则是临床中较为常见的一种髋部骨折，占所有髋部骨折的1/2；
与股骨颈骨折患者相比，股骨转子间骨折患者的平均发病年龄相差5 ～10 岁，具有更高的死亡率；
因此股骨转子间骨折现阶段已成为了一个严重的社会经济问题及公共卫生问题[3]。临床中在对高龄股骨转子间骨折患者进行治疗时，以往常选择保守疗法，然而骨折复位效果却并不理想，且可靠固定存在较大难度，容易因并发症而导致患者死亡[4]。所以，如果患者身体条件允许，及早开展手术治疗就成为了减少并发症、挽救生命的首选治疗手段。而在治疗高龄股骨转子间骨折患者时，手术治疗的基本原则为早期坚强固定、微创[5]。现阶段临床中应用较为广泛的内固定方法包括股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、股 骨 近端锁定钢板等。本文主要分析了PFNA 螺旋刀片内固定治疗对高龄股骨转子间骨折患者手术相关指标及近远期疗效的影响，希望能为临床治疗高龄股骨转子间骨折的提高给予指导。
1.1 一般资料
选取80 例高龄股骨转子间骨折患者，均为漳平市医院骨外科2018 年3 月—2021 年5 月收治，随机将其分为对照组与研究组，每组各40 例。对照组中，男性24 例，女性16 例；
骨折EVANS 分型：Ⅰ型20 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型8例；
致伤原因：交通事故伤15 例，摔伤18 例，跌落伤7 例；
年龄72 ～89 岁，平均（80.14±4.17）岁。研究组中，男性21 例，女性19 例；
骨折EVANS 分型：Ⅰ型21 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型7 例；
致伤原因：交通事故伤16 例，摔伤16 例，跌落伤8 例；
年龄71 ～89 岁，平均（80.68±4.03）岁。两组各资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：满足相关诊断标准[6]，经影像学检查证实；
具有完整临床资料；
签署知情同意书；
年龄≥70 岁。排除标准：自身免疫系统疾病者；
严重精神疾病者；
严重重要脏器功能障碍者；
髋关节炎、股骨头缺血性坏死、髋臼发育不良者。本次研究经医院医学伦理委员会批准同意。
1.2 方法
入院后首先应协助患者完善相关的临床检查，并对自身基础疾病进行积极控制，如心脑血管病、高血压、糖尿病等；
如果患者手术耐受性较差，则应进行牵引干预。全部患者选择连续性硬膜外麻醉或者全身麻醉。
对照组：选择股骨近端锁定钢板内固定治疗。协助患者保持仰卧位，有效固定患肢，并保持外展功能位，稍微内旋，然后进行常规牵引处理，在复位效果理想后则可以进行常规消毒铺巾。做外侧直切口，切口位置于股骨大转子下侧3 cm 处，暴露股骨大转子，显露股骨干上段外侧，选择2 mm 克氏针，置入股骨大转子下侧2 ～3 cm 处，注意在置入克氏针时方向是从外侧到股骨颈，置入到大约股骨头软骨下1 cm 处。侧位像显示导针在股骨头中央部，正位像显示导针在股骨头下侧1/3 处，C 臂透视效果满意后，通过定位器引导在股骨颈部、头部置入克氏针，并对针道进行扩张，将螺钉、固定钢板加压植入，最后进行固定处理。对于不稳定骨折，则可以将防旋空心螺钉置入股骨大转子到股骨颈，在C 臂机辅助下，透视复位效果理想后对伤口进行冲洗，将手术切口逐层关闭。
研究组：选择PFNA 螺旋刀片内固定治疗。协助患者保持仰卧位，患者保持内收，选择健侧肢体截石位。在C 臂机辅助下开展复位处理，在复位效果理想后则可以进行常规消毒铺巾处理。在股骨转子上端3 cm 向头侧部分，做一纵向切口，切口大小为3 cm；
在股骨大转子顶点前中1/3 处置入导针，直到股骨干髓腔，扩髓后置入主钉。在股骨外侧做一切口，其大小为2 cm；
经股骨颈将导针打入，透视效果理想后，沿着导针将螺旋导片置入，并锁钉。从股骨外侧做一切口，其长度为1 cm；
将远端锁定螺钉置入，透视复位效果理想后，对伤口进行有效冲洗，有效止血。逐层缝合切口，并选择无菌敷料进行有效包扎。术后进行 X 线复查，如果复查效果理想则可以指导患者开展髋关节功能锻炼。术后2 d 可指导患者开展床边坐起和患肢主动功能练习。术后1 周，利用步行器辅助患者可下床活动。
1.3 观察指标
（1）手术相关指标：切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间。
（2）骨折愈合及术后恢复情况：术后负重时间、下床活动时间、骨折愈合时间；
局部不存在反常活动、纵向叩击痛或者压痛，X 线片检查结果发现骨小梁通过骨折线，骨折线模糊则判断为骨折临床愈合[7]。
（3）对患者进行为期1 年时间的随访，选择Harris 评分对髋关节功能恢复情况进行判断[8]：＜70 分判断为差，70 ～79 分判断为可，80 ～89 分判断为良，90 ～100 分判断为优。
（4）术后并发症：如髋内翻、股骨颈缩短、股骨头切割等。
1.4 统计学方法
运用SPSS 21.0 统计学软件分析数据，计数资料以n（%）表示，行 Fisher 确切概率法检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 手术相关指标观察
与对照组相比，研究组的术中出血量明显减少（P＜0.05），切口长度、手术时间、住院时间均明显缩短（P＜0.05）。见表1。
表1 两组手术相关指标比较（±s）
表1 两组手术相关指标比较（±s）
组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 切口长度（cm） 住院时间（d）对照组 40 392．53±41．54 81．13±7．43 13．39±2．21 19．52±2．39研究组 40 150．77±28．92 57．86±6．56 7．87±1．46 18．17±2．31 t 值 - 30．208 6 14．848 6 13．180 6 2．568 7 P 值 - 0．000 1 0．000 1 0．000 1 0．012 1
2.2 骨折愈合及术后恢复情况观察
研究组的术后负重时间、术后下床活动时间及骨折愈合时间均明显缩短（P＜0.05）。见表2。
表2 两组骨折愈合及术后恢复情况比较（±s）
表2 两组骨折愈合及术后恢复情况比较（±s）
组别 例数 下床活动时间（d） 负重时间（周） 骨折愈合时间（月）对照组 40 21．57±2．16 10．28±0．67 10．21±1．24研究组 40 12．28±1．65 6．08±0．52 7．06±0．43 t 值 - 21．616 2 31．320 2 15．179 6 P 值 - 0．000 1 0．000 1 0．000 1
2.3 髋关节功能恢复情况观察
对照组、研究组的髋关节功能恢复优良率分别为77.5%、97.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组髋关节功能恢复情况比较[例（%）]
2.4 术后并发症
对照组、研究组的术后并发症发生率分别为20.0%、2.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组术后并发症比较[例（%）]
现阶段临床上对股骨转子间骨折患者进行治疗时，应用比较广泛的内固定手术方式包括PFNA 及股骨近端锁定钢板[9]。其中采用股骨近端锁定钢板进行治疗，在设计和制订手术方案时主要考虑股骨近端的解剖特点，能紧密切合股骨近端，并不是通过骨质量来对骨折进行有效固定，而是通过所置入的锁定钢板；
无论是对粉碎性骨折患者进行治疗，还是对伴骨质疏松的患者进行治疗，股骨近端锁定钢板均能取得令人满意的固定效果[10]。然而采用股骨近端锁定钢板进行治疗，对股骨粗隆后侧应力结构的要求较强，其完整性较好。在实际的临床治疗中如果移位小转子的复位固定不及时，则会导致患者术后需要较长的恢复时间，使其下床负重时间明显延长；
同时会明显增加髋内翻、内固定失败等并发症[11]。选择PFNA 内固定治疗，螺旋刀片的应用能有效减轻骨质破坏；
同时其加压及抗旋作用比较理想，具有较大的可承受应力及较高的抗疲劳效应及稳定性，支撑效果比较理想，能促进骨折尽早愈合[12]。除此之外，其具有较高的抗切出力，能使术后并发症明显减少；
且在实际的临床治疗中，置入螺旋刀片的操作过程只需做一外侧小切口就能完成，能有效减少软组织损伤及机体创伤，术后患者能及早进行功能锻炼。本研究中，相较于对照组，研究组的术中出血量更少，切口更小，而手术时间及住院时间则更短；
研究结果显示，通过PFNA 螺旋刀片内固定治疗高龄股骨转子间骨折患者，创伤轻微，术中出血量明显减少，缩短手术时间及住院时间。另外，与对照组相比，研究组的术后负重时间更短，术后能更早下床活动，骨折能及早愈合。研究结果显示，通过PFNA 螺旋刀片内固定治疗高龄股骨转子间骨折患者，能让术后负重时间及下床活动时间明显缩短，促进骨折及早愈合。本研究中，与对照组相比，研究组的髋关节功能恢复优良率更高，术后并发症更少。本研究结果显示，通过PFNA 螺旋刀片内固定治疗高龄股骨转子间骨折患者，不但能促进髋关节功能恢复，而且能减少术后并发症。
通过上述分析发现，PFNA 螺旋刀片内固定治疗高龄股骨转子间骨折患者虽然临床疗效比较理想，然而也应注意下面几方面内容：（1）术前应协助患者完善相关检查，对股骨髓腔情况进行详细了解，为下一步治疗的开展打下良好基础；
除此之外，术前还应充分评估患者基础疾病，确保能及早开展手术治疗，让长时间卧床所导致的并发症能有效减少。（2）为了对骨折移位进行有效控制，应尽量在大转子顶点确定进针点，使进针难度有效降低；
在将螺旋刀片置入时，应对牵引床位置进行充分固定，防止患肢短缩；
暴力操作可能会让骨折端出现分离，所以操作时应注意动作轻柔。（3）高龄患者常伴骨质疏松，应选择长度适宜的主钉，保证髓内钉效果，对应力进行缓冲，让股骨骨折能有效减少。
综上所述，通过PFNA 螺旋刀片内固定治疗高龄股骨转子间骨折患者，能让内固定稳定性显著提高，内固定效果比较理想，能促进髋关节功能恢复，减少术后并发症。文章中体现了临床治疗高龄股骨转子间骨折患者的临床参考或执行标准。
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