姜晓黎 胡昊彧 黄玮
急性心肌梗死主要指冠状动脉持续性、急性缺血缺氧所致的心肌坏死，病死率高，严重威胁患者生命健康[1-2]。急性心肌梗死若治疗不当可发生心源性休克、心力衰竭，甚至可能造成患者死亡[3-4]。因此，及时有效治疗急性心肌梗死尤为重要。替格瑞洛是可逆性血小板P2Y12 受体拮抗剂，治疗心血管疾病有良好疗效[5]。近年来研究发现，急性心肌梗死进展与慢性炎症存在一定相关性，而Toll 样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）/髓样分化因子88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）/NF-κB 炎症信号通路系统参与心肌炎症反应，并且与急性心肌梗死发生、发展关系紧密[6]。基于此，本研究探讨替格瑞洛对急性心肌梗死患者TLR4/MyD88/NF-κB 信号通路的影响及其可能作用机制，以期为临床治疗急性心肌梗死提供参考。
1.1 对象 收集南京中医药大学附属常州市中医医院2021年1月至2022年6月收治的142 例急性心肌梗死患者，采用随机数字表法分为观察组与对照组各71例。观察组男45 例，女26 例；
年龄41～75（59.79±8.84）岁；
发病至入院时间3～34（18.81±4.35）h；
病变血管数1～3（1.62±0.37）支；
心功能分级：Ⅰ级21 例，Ⅱ级41 例，Ⅲ级9 例。对照组男47 例，女24 例；
年龄40～73（58.98±9.19）岁；
发病至入院时间3～35（19.35±5.16）h；
病变血管数1～3（1.65±0.41）支；
心功能分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级38 例，Ⅲ级10 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）诊断符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[7]标准；
（2）首次发病，发病时间＜36 h；
（3）胸痛时间＞30 min；
（4）签署知情同意书。排除标准：（1）急、慢性感染者；
（2）合并自身免疫性疾病或血液系统疾病；
（3）合并心源性休克、心力衰竭及严重肝肾功能不全；
（4）过敏体质者；
（5）恶性肿瘤者；
（6）严重精神疾病者。本研究经本院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组予以阿司匹林肠溶片（国药准字：H20160685；
拜耳医药保健有限公司）口服，100 mg/次，1 次/d；
瑞舒伐他汀钙片（国药准字：H20080670；
南京正大天晴制药有限公司）口服，10 mg/次，1 次/d。观察组在对照组基础上加用替格瑞洛片（国药准字：H20193166；
石药集团欧意药业有限公司）口服，90 mg/次，2 次/d。两组患者疗程均为4 周。
1.3 疗效评价标准 依据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准[7]，患者心电图基本恢复正常、症状消失为显效，患者ST 段下降者恢复0.1 mV 以上、但未达到正常，症状有所好转为有效，未达到上述标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 观察指标
1.4.1 心功能测定 采用彩色多普勒超声诊断仪（荷兰飞利浦公司，HD5G 型）测定左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）和左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVDD）。
1.4.2 血小板聚集率测定 采用血小板仪（北京柏彬医疗器械有限公司，AggRAM）测定患者血小板聚集率。
1.4.3 TLR4、MyD88 和NF-κB mRNA 表达的测定 采用实时荧光定量PCR（qRT-PCR）法。采集患者治疗前与治疗4 周末外周静脉血，提取外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMC）；
依据Trizol 试剂盒（昆山远慕生物科技有限公司，批号：15596-026）说明书提取总RNA，根据PrimeScriptTMRT reagent Kit with gDNA Eraser 试剂盒（昆山远慕生物科技有限公司，批号：15781-013）方法反转录成cDNA。根据SYBR Premix Ex TaqTM试剂盒（昆山远慕生物科技有限公司，批号：16027-018）方法配置反应体系，其中SYBER GREEN 6.8 μl，上下游引物各0.4 μl，DYE I 0.4 μl，cDNA模板2.0 μl，RNase-free H2O 10 μl。反应条件：95 ℃30 s；
95 ℃5 s，60 ℃35 s，40 个循环。以U6 为内参，采用2-ΔΔCt法计算TLR4、MyD88 和NF-κB mRNA 的相对表达量。引物由上海捷瑞生物工程有限公司合成，引物序列见表1。
表1 引物序列
1.4.4 TLR4、MyD88 和NF-κB 蛋白表达的测定 采用Western blot 法。取患者治疗前与治疗4周末外周静脉血，提取PBMC，提取细胞总蛋白，电泳并转至PVDF膜。封闭2 h后，加入一抗TLR4（美国Abacm公司，批号：ab150583）、MyD88（美国Abacm 公司，批号：ab2064）、NF-κB（美国Abacm 公司，批号：ab538）处理，以β-肌动蛋白（β-actin）作为内参，化学发光法显色，显影后记录蛋白灰度值。
1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。计数资料用频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者疗效比较[例（%）]
2.2 两组患者心功能比较 相比治疗前，治疗后两组患者LVEF 均显著升高，LVPWT 和LVDD 均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。相比对照组，观察组患者治疗后LVEF 显著升高，LVPWT 和LVDD 显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。
表3 两组患者心功能比较
2.3 两组患者血小板聚集率比较 相比治疗前，治疗后两组患者血小板聚集率均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。相比对照组，观察组患者治疗后血小板聚集率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。
表4 两组心肌梗死患者血小板聚集率比较
2.4 两组TLR4、MyD88和NF-κB mRNA表达的比较 相比治疗前，治疗后两组患者TLR4、MyD88 和NF-κB mRNA 相对表达量均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。相比对照组，观察组患者治疗后TLR4、MyD88 和NF-κB mRNA 相对表达量均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。
表5 两组患者TLR4、MyD88 和NF-κB mRNA 相对表达量比较
2.5 两组患者TLR4、MyD88 和NF-κB 蛋白表达的比较 相比治疗前，治疗后两组患者TLR4、MyD88 和NF-κB 蛋白表达灰度值均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。相比对照组，观察组患者治疗后TLR4、MyD88 和NF-κB 蛋白表达灰度值均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表6。
表6 两组患者TLR4、MyD88 和NF-κB 蛋白表达灰度值比较
流行病学调查显示，急性心肌梗死患病率呈不断上升趋势，且具有较高病死率，及时有效地治疗尤为关键[9-10]。目前，急性心肌梗死主要采用抗血小板聚集、溶栓、介入手术等治疗[11-12]。
血小板P2Y12 受体能够与G 蛋白偶联，通过与ADP 高亲和力结合诱导血小板GP Ⅱb/Ⅲa 受体活化与颗粒释放，以此可稳定血小板聚集，促进血栓烷的形成[13-14]。替格瑞洛是新型可逆性拮抗血小板P2Y12 受体的一种环戊基三唑嘧啶类药物，无需经肝脏代谢，为活性前体，口服后能够直接抑制P2Y12 受体，起效快，并且疗效稳定[15-17]。研究发现，替格瑞洛与受体结合后可阻断信号转导，抑制血小板活性；
由于与血小板活性代谢产物类似，替格瑞洛被用来拮抗血小板聚集[18]。黄玲芳等[19]对138 例经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者的研究显示，替格瑞洛联合匹伐他汀治疗总有效率为94.20%，治疗后患者LVEF 升高，LVEDV 和LVESV 降低，可见替格瑞洛联合匹伐他汀治疗可提高疗效及改善心功能。本研究发现，相比对照组，观察组总有效率升高，治疗后患者LVEF 升高，LVPWT 和LVDD 降低，可见替格瑞洛可提高疗效及改善患者心功能。血小板聚集率可反映机体血小板聚集效率。血小板在血管内皮黏附和聚集，在多种炎症因子和信号通路刺激，血小板聚集并形成血栓，导致血管阻塞加剧，心肌梗死风险升高[20-21]。本研究发现，观察组患者治疗后血小板聚集率低于对照组，可见替格瑞洛可降低患者血小板聚集率。
近年来研究发现，心肌梗死与慢性炎症密切相关[22]。心肌梗死会导致心肌长时间缺血缺氧和ATP 供应不足，引发心肌细胞凋亡和坏死，由此激活自身免疫系统启动，造成剧烈的炎症反应。TLRs 和NF-κB信号通路经多种生物学参与疾病进程，并在炎症反应中发挥重要作用。TLR 在心肌梗死后被激活，介导机体产生炎症损伤，促进炎症介质的释放。此后，活化的TLR 通路激活MyD88 依赖性信号通路，以此促进机体过度释放促炎因子。TLR4 是TLR 家族中重要的炎症反应受体，在多种疾病炎症疾病中发挥作用。TLR4过度表达能够通过MyD88 途径激活下游NF-κB，促进LOX-1 等炎症因子表达，诱导炎症级联反应，造成心血管事件[23]。NF-κB 作为转录因子蛋白家族的成员之一，能够调控多种炎症介质、受体及生长因子的表达，部分因子和蛋白又可活化NF-κB，从而形成正反馈效应，即NF-κB 的持续活化加重了炎症反应。本研究表明，观察组治疗后TLR4、MyD88 和NF-κB mRNA 相对表达量和蛋白表达灰度值均低于对照组，可见替格瑞洛可能通过下调TLR4/MyD88/NF-κB 信号通路表达，减轻局部炎症反应，从而保护患者心功能，以此提高临床疗效，但其具体作用机制尚未完全明确，还需后续增加样本量，做多中心、多样本深入研究，提供可靠的临床参考价值。
综上所述，替格瑞洛对急性心肌梗死患者临床疗效显著，其机制可能与下调TLR4/MyD88/NF-κB 信号通路表达有关。
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