肖静，陈晓艺，钟连生，2
例1男，1岁8个月，面部、四肢丘疹5 d。5 d前发现患儿双上肢伸侧丘疹，无明显瘙痒疼痛等症状，皮疹逐渐增多，并扩散至下肢和面部，起疹前无明显低热、流涕、咳嗽、咽痛及腹泻等前驱症状，当地医院给予口服西替利嗪、外用炉甘石洗剂无明显疗效而来本院。体检：一般情况可，耳后、颈部、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结无明显肿大，心肺正常，肝脾肋下未触及。皮肤科情况：面部及四肢伸侧可见1～4 mm大小红色扁平丘疹及厚壁小水疱(图1)。实验室检查：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阴性，血常规、生化全套无明显异常，EB病毒早期抗原IgG抗体8.74 U/mL阴性，EB病毒核抗原IgG抗体<3 U/mL阴性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体434 U/mL，EB病毒衣壳抗原IgM抗体>160 U/mL。根据临床表现及实验室检查结果，诊断为儿童丘疹性肢端皮炎。给予外用地奈德乳膏治疗，皮损仍逐渐增多，从病程第20天左右开始，皮损逐渐消退，6周后皮损完全消退。
图1a～1b 病例1的皮疹照片;图2a～2b 病例2的皮疹照片Fig.1a～1b Photographs of the lesions from case 1;Fig.2a～2b Photographs of the lesions from case 2
例2男，3岁11个月，面部、四肢皮疹伴瘙痒7 d。患儿约10 d前出现轻微干咳，无发热、流涕、咽痛及腹泻等其他症状，7 d前发现双下肢伸侧丘疹，伴轻度瘙痒症状，皮疹逐渐增多，并扩散至上肢伸侧及面部，未经任何治疗而来本院。体检：一般情况可，耳后、颈部、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结无明显肿大，心肺正常，肝脾肋下未触及。皮肤科情况：四肢伸侧及面部可见散在的扁平丘疹及厚壁水疱，部分表面可见结痂(图2)。实验室检查：HBsAg阴性，血常规、生化全套无明显异常，EB病毒早期抗原IgG抗体36.8 U/mL阴性，EB病毒核抗原IgG抗体<3 U/mL阴性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体292 U/mL，EB病毒衣壳抗原IgM抗体>160 U/mL。根据临床表现及实验室检查结果，诊断为儿童丘疹性肢端皮炎。给予患者口服西替利嗪、外用地奈德乳膏治疗后，皮损逐渐消退，约3周后皮损完全消退。
儿童丘疹性肢端皮炎(papular acrodermatitis of children, PAC)是一种急性自限性发疹性皮肤病，早期报道的病例主要和乙型肝炎病毒(HBV)感染有关，但其他病毒和细菌感染，甚至疫苗接种等也可导致该病。PAC的典型皮损为直径1～5 mm的肤色、淡红色或者红褐色扁平充实性丘疹，主要分布于四肢伸侧、面部和臀部，病程可长达8周以上。
PAC首先由意大利的Gianotti报告，他在1955年报告了3例临床表现为四肢、面部特异性丘疹，伴浅表淋巴结肿大及肝大的儿童病例，3例患者均检出HBsAg，提出本病是由乙型肝炎病毒通过皮肤黏膜导致的原发性感染，或者可能是一种乙型肝炎病毒抗原抗体复合物病。此后，世界各地均有该病的报道。目前认为，PAC主要由病毒感染导致，其中最常见的是乙型肝炎病毒和EB病毒，由于大部分国家已经把乙型肝炎疫苗接种纳入国家疫苗接种计划，EB病毒正成为目前PAC最常见的病因[1]。除了乙型肝炎病毒和EB病毒，PAC的致病因素还包括其他病毒感染如巨细胞病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒6型、人类乳头瘤病毒等，细菌感染如肺炎支原体、β溶血性链球菌等，疫苗如天花疫苗、麻腮风疫苗、水痘疫苗、百白破疫苗等[2-3]，有报道表明，新型冠状病毒-19(2019-nCoV)感染也可导致丘疹性肢端皮炎[4]
PAC好发于5岁以下的婴儿和儿童，无明显性别差异。年长儿童、青少年和成人也可发病，在这些人群中，女性更为常见[5]。本病往往突然起病，典型皮损为直径1～5 mm(很少超过10 mm)的扁平充实性丘疹，肤色、淡红色或者红褐色，部分患者可出现水疱，该病的好发部位为面部、四肢伸侧和臀部。部分患儿躯干部也可出现皮疹，但往往是轻微的和一过性的。皮疹通常不累及腋窝、腘窝、手掌、足底、头皮、甲和黏膜。部分皮损可融合成斑块状，尤其是在肘膝关节伸侧等容易受压的部位。大部分PAC患者无明显自觉症状，但部分患者可出现轻度至中度瘙痒[6]。在皮损的早期，部分患者还可出现同形反应[7]。除典型的扁平、充实性丘疹外，也有类似传染性软疣、水疱、大疱甚至出血性皮损的报道[3,8]。约30%的患者在发病前1周内可出现非特异性前驱症状，包括低热、乏力、流涕、咳嗽、咽痛、腹泻等，25%～35%的患者可出现颈部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大[6]，由EB病毒、HBV病毒及巨细胞病毒感染导致的PAC患者可出现肝脏受累[9]。PAC的皮损通常持续2～4周后自然消退，病程长者也可持续数月，淋巴结肿大和肝脾肿大往往需要更长时间才能恢复[2]。
实验室检查方面，白细胞总数一般正常，亦可稍有升高或降低，取决于PAC的致病原因。EB病毒、HBV病毒及巨细胞病毒感染导致的PAC，可出现转氨酶升高[2]。PAC的组织病理学改变为非特异性，主要表现为棘层中度肥厚，局灶性角化不全和海绵水肿，真皮浅层或者浅深层血管周围淋巴组织细胞浸润[2]。
PAC的诊断主要基于其临床特征：①突然出现的丘疹或者丘疹水疱性皮损；
②对称分布于四肢伸侧、臀部和面部；
③没有明显的鳞屑和角化过度。临床上本病需与其他具有类似皮疹的皮肤病进行鉴别：①非特异性病毒疹：PAC和其他非特异性病毒疹的区别在于其皮疹对称分布，主要位于肢端及其特征性的形态(形态单一，顶端扁平，质地坚实的丘疹或丘疱疹)。②丘疹性荨麻疹：该病由节肢动物叮咬引起的超敏反应导致，其皮损表现为暴露部位的群集性或泛发性风团样丘疹、水疱或者风团，伴有剧烈瘙痒，皮损表面往往有抓痕。③手足口病：该病一般由柯萨奇病毒A6和A16感染引起，其皮肤黏膜损害主要包括颊黏膜和舌部的疼痛性水疱和溃疡,以及手足尤其是手指和足趾部位的丘疹或水疱，疼痛性黏膜损害和手足部位特征性的水疱可以区分PAC和手足口病。除了以上这些疾病，PAC也要和EB病毒感染相关的其他皮肤病进行鉴别：①多形红斑：除了单纯疱疹病毒感染和药物等病因，EB病毒感染也可导致多形红斑，但多形红斑的皮损好发于四肢末端的伸侧面，如手、足、前臂伸侧、肘、膝、踝部等，亦可见于手掌和足跖部，靶形损害是该病具有诊断意义的特征性皮疹，多形红斑在组织病理学上有界面皮炎改变和个别角质形成细胞坏死。②传染性单核细胞增多症：该病的常见皮疹为眼睑水肿、斑疹或者麻疹样发疹，主要位于躯干及上肢，少见的亦可发生猩红热样、疱疹样、多形红斑样或丘疹性肢端皮炎样发疹，但除了皮疹外，传染性单核细胞增多症还有发热、咽炎、全身淋巴结肿大以及实验室检查异常如异型细胞占白细胞总数的10%以上、异嗜性凝集试验阳性等。此外，PAC还需与传染性软疣、川崎病、过敏性紫癜以及传染性红斑等鉴别。
治疗方面，由于PAC为自限性疾病，主要是向患者及家长解释该病的本质。PAC本身不传染，不需要隔离，但相关的感染性疾病可能具有传染性，从而需要采取相应的隔离等措施。对于有瘙痒症状的患者，可以外用止痒剂如炉甘石洗剂，口服抗组胺药等[10]。有报道外用糖皮质激素可以加速皮损消退[11]，因此对于病程迁延及伴有严重瘙痒症状的患者，可以选择外用，甚至口服糖皮质激素治疗[12]。PAC预后良好，皮损一般均会自然消退，但也有复发的报道[13]。
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