李 硕，张素娟，张 丹
（保定市第一中心医院口腔科 河北 保定 071000）
1.1 一般资料：选取2017年1月-2018年1月保定市第一中心医院口腔科收治的先天性缺失牙患者作为研究对象，共150例。所选患者均符合《牙周病学》[6]中关于先天性缺失牙的相关诊断标准，且均经影像学检查确诊者。通过随机数字表法将所选患者分为研究组和对照组，每组75例。研究组男39例，女36例，年龄18～40岁，平均（29.57±3.35）岁，体质量指数（BMI）19～23 kg/m2，平均（21.37±0.55）kg/m2，缺失牙1～4颗，平均（2.55±0.33）颗；
对照组男40例，女35例；
年龄19～42岁，平均（29.58±3.38）岁，BMI 19～24 kg/m2，平均（21.39±0.58）kg/m2，缺失牙1～5颗，平均（2.57±0.35）颗。两组性别、年龄、BMI值及缺失牙数量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经保定市第一中心医院医学伦理委员会审核并批准。
1.2 纳入标准：①牙齿牙根部、种植区无炎症者；
②对正畸、种植治疗无禁忌者；
③牙周健康、口腔卫生良好者；
④牙槽骨未出现异常者；
⑤对本研究知情同意者。
1.3 排除标准：①伴有拔牙史、颌面部手术史及口腔外伤史；
②伴有口腔溃疡、牙龈炎及牙周炎者；
③种植区骨质高度及宽度不满足要求者；
④耐受性差，且不能积极配合治疗者；
⑤临床资料不完整等。
1.4 治疗方法：治疗前两组均检查缺牙区软、硬组织，并观察余留牙情况、磨牙关系等。根据头颅侧位定位片、全口曲面断层片及上下颌骨CT结果制取模型，并通过X线片、CT三维重建及口内检查制订个性化治疗方案。对照组给予种植治疗，在种植条件成熟时行牙体种植，种植体植入后选择矫治器，保持间隙4～6个月，检查显示颌骨同种植体融合稳定后，进行种植义齿烤瓷冠修复；
研究组给予正畸联合种植治疗，种植前，先给予正畸治疗，选择正畸增加间隙法，治疗时间3～18个月，根据患者自身情况，对磨牙关系、牙齿轴倾角等进行调整。正畸治疗结束后行种植治疗，方法同对照组。
1.5 护理方法：两组治疗期间均给予综合护理干预。
1.5.1 心理干预：患者由于牙缺失易出现自卑、焦虑及不安等不良心理，责任护士应密切观察患者心理变化，并采取有效干预措施进行处理；
责任护士需多与患者沟通，主动倾听患者诉说，并积极引导患者摆正心态，给予鼓励和支持，以帮助患者建立信心，消除自卑、焦虑及不安等不良心理。
1.5.2 认知干预：通过开展疾病相关知识讲座、发放疾病相关图册等让患者了解先天性缺失牙的发病原因、危害、矫正方法及重要性等，让患者明白自身在矫正过程中所扮演的角色，并让患者明白建立良好医患关系的重要性，以提高患者治疗配合度。
奥巴马当政以来，共和党反对声音不断，在医改问题上，民主党支持医改，共和党反对医改。2012年7月11日美国国会众议院投票通过议案，取消总统奥巴马在2010年签署的医疗保险改革法案，不过，与先前多次投票一样，众院的努力注定会被民主党占多数的参议院阻挡。拿征税问题举例，经过经济学家计算，单纯增税或削减开支都无法清理债务，如果两党妥协，共和党同意增税，民主党同意削减开支，债务问题就有望解决。但是，在共和党总统候选人的辩论中，主持人问是否同意每削减10美元的联邦财政开支就增加一美元的税，主要候选人没有一个敢支持。
1.5.3 行为干预：①饮食行为干预，矫正时不宜进食大块、过硬及黏腻食物，以减少矫正装置的咀嚼次数，防止矫正装置损伤、变形及滋生细菌等。②口腔卫生干预，责任护士需指导患者正确刷牙，刷牙时间不低于3 min，且2～3次/天，以彻底清理牙槽、牙间隙及牙龈等部位；
定期取出矫正装置放入盐水中浸泡，进行消毒清理；
③严格遵循医护人员嘱咐，如出现矫正装置松脱、出血及疼痛时需及时就诊。
1.5.4 环境干预：①医院干预：责任护士需对患者及其家属进行健康教育，并根据患者自身情况制定矫正计划、干预制度及疾病相关处理方法等，以调动患者及患者家属的积极性；
②家庭生活干预：患者家属需鼓励患者，让其保持乐观心态积极配合治疗，不能给患者进食大块、过硬及黏腻食物等；
需做好监督工作，严格执行医嘱。
1.5.5 定期随访，了解患者矫治情况。
1.6 观察指标
1.6.1 矫治效果：根据《临床疾病诊断及疗效判定标准》[7]评价两组矫治效果，评价内容包括以下6项：①牙齿排列整齐；
②前牙覆盖处正常，后牙咬合状况良好；
③牙根平行，且未出现牙根吸收；
④咀嚼、语言、吞咽功能基本恢复；
⑤带保持器者1年内未复发；
⑥修复体舒适且美观。显效：满足以上评价内容超过5项；
有效：满足以上评价内容4项；
无效：满足以上评价内容低于等于3项。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.6.2 牙齿功能评分：治疗前后，对两组患者语言、咀嚼、吞咽3项指标进行评价，各项总分均为50分，分值越高说明牙齿功能越好[8]。
1.6.3 美学评分：治疗前后，采用WES[9]、PES[10]对两组牙齿进行美学评价。WES总分10分，超过6分为临床可接受的美学效果，超过9分为临床接近完美的美学效果；
PES总分14分，超过8分为临床可接受的美学效果，超过12分为临床接近完美的美学效果。
1.6.4 患者满意度：采用满意度调查问卷[11]统计两组治疗后对牙齿美观程度、治疗效果及护理效果的满意度。
1.6.5 不良反应：记录两组治疗期间的不良反应（包括牙周不适、咬合抬高及食物嵌塞）。
1.7 统计学分析：采用SPSS 21.0软件进行数据处理，P＜0.05表示差异有统计学意义。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验比较；
计量资料以(±s)表示，两组比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。
2.1 两组矫治效果比较：治疗后，研究组总有效率为93.33%，高于对照组的77.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组矫治效果比较 [例(%)]
2.2 两组牙齿功能评分比较：与治疗前比较，治疗后，两组语言、咀嚼、吞咽评分均升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组牙齿功能评分比较 (±s，分)
表2 两组牙齿功能评分比较 (±s，分)
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05。
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2.3 两组美学评分比较：与治疗前比较，治疗后，两组WES、PES评分均升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组美学评分比较 (±s)
表3 两组美学评分比较 (±s)
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05。
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2.4 两组满意度比较：治疗后，研究组牙齿美观程度、治疗效果及护理效果满意率分别为92.00%、93.33%、92.00%，高于对照组的74.67%、77.33%、76.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组满意度比较 [例(%)]
2.5 两组不良反应比较：治疗期间，研究组不良反应发生率为4.00%，低于对照组的14.67%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组不良反应比较 [例(%)]
2.6 研究组典型病例：某女，28岁，口内多颗牙先天缺失，采用正畸联合种植治疗。患者要求固定式修复，但由于缺牙间隙大，不适合制作常规固定桥，因此决定进行种植支持的固定桥修复。临床检查和CBCT显示下颌中切牙区域牙槽嵴过于菲薄，种植治疗难度大。使用同种异体骨块进行舌侧牙槽嵴骨增量，种植体支持的下前牙固定修复完成。见图1。
图1 典型病例修复前后
近年来，人们对口腔修复越来越重视，牙齿缺失不仅影响患者外观形象，还会对患者语言、咀嚼功能造成一定影响，进而严重影响患者生活质量及身心健康[12]。目前，临床采用种植修复治疗先天性缺失牙虽可改善患者牙齿美观及功能，但患者易出现牙周不适、食物嵌塞等情况，影响治疗效果[13]。因此，采取一种积极有效的干预措施以提高先天性缺失牙患者的矫治效果具有重要意义。本研究采用正畸种植结合综合护理干预矫治先天性缺失牙，取得了一定研究成果。
种植治疗通过将种植体植入患者上颌骨或下颌骨内，可起到固定、支持作用，但临床研究[14]发现，对于牙齿畸形严重者仅靠种植治疗可能造成修复失败，因此，在牙体种植前先对患者进行正畸治疗，可进一步提高临床治疗效果。正畸治疗不仅可为牙齿种植提供良好条件，还能扩大牙齿种植适应范围，强化修复体稳定性，进而有利于提高矫治效果；
同时，正畸治疗对患者造成的创伤较小，能够降低治疗过程中带给患者的疼痛感，有效保护患者口腔内牙周组织，进而有助于促进牙齿修复[15]。此外，在给予先天性缺失牙患者正畸种植的基础上辅以综合护理干预措施，可进一步提高患者的配合度，患者治疗依从性提高，进而有助于提高矫正效果[16]。本研究结果显示，治疗后，研究组总有效率、美观程度、治疗效果及护理效果满意率均明显高于对照组，提示正畸种植结合综合护理干预，可明显提高先天性缺失牙患者的矫治效果，进而有助于提高患者满意率，与既往研究[17]结果相符。
此外，正畸治疗一方面可解除牙列拥挤，并纠正咬合，获得正常的牙列覆盖及尖窝咬合关系，且可使牙列整平、排齐，达到良好种植修复条件，有效恢复缺牙间隙，进而可优化患者语言、咀嚼、吞咽等功能[18]；
另一方面，正畸治疗可从根本上使患者咬合关系及面型发生变化，进而有助于增强美学效果；
同时在种植基础上先给予正畸治疗，可有效避免异常咬合力出现，防止咬合抬高、食物嵌塞等，进而可保持种植体长期稳定，有效降低患者不良反应发生率。此外，再给予先天性缺失牙患者综合护理干预措施，通过对患者进行有针对性的护理，可确保患者保持良好的口腔卫生，进而可避免牙周不适、食物嵌塞等不良反应的发生[19]。本研究结果发现，治疗后研究组语言、咀嚼、吞咽、WES、PES评分均高于对照组，而治疗期间的不良反应发生率低于对照组，提示正畸种植结合综合护理干预可明显改善先天性牙缺失患者的牙齿功能，增强美学效果，且具有较高安全性。戴东晓等[20]发现，正畸联合种植治疗可有效减少先天性缺失牙患者不良反应的发生，与本研究结果相符。
综上，正畸结合综合护理有助于改善先天性缺失牙患者的牙齿功能，提升美学和矫治效果，提高患者满意度，且具有较高安全性，值得临床进一步推广应用。
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