王 坤，武 江，田姗子，柳爱军，刘 波
脑胶质瘤是颅内较常见的弥漫浸润性中枢神经原发性恶性肿瘤之一，占原发性脑肿瘤的40%～50%[1]，起源于神经胶质细胞。该病预后较差，复发率较高，无明显性别差异，多为亚急性发病、进行性加重；
可发生于任何年龄段人群，但以青壮年高发，常表现为头痛、呕吐、精神症状、视力障碍等颅内压升高症状[2]。因其他颅内病变表现与本病有诸多相似之处，加之部分低年资接诊医师缺乏对本病认识，未能仔细全面分析病情变化，过度依赖影像学检查结果，在未行脑组织穿刺病理学检查前可能误诊为其他颅内疾病。我院2017年4月—2021年1月收治脑胶质瘤13例，病初一度误诊为急性播散性脑脊髓炎和急性脑梗死，后经手术病理检查证实诊断。本研究回顾性分析13例误诊病例的临床资料，总结脑胶质瘤的临床特点、误诊原因及防范措施，现报告如下。
1.1一般资料 本组13例，男7例(53.85%)，女6例(46.15%)；
年龄12～70(31.17±7.36)岁，其中<30岁4例(30.77%)，30～39岁6例(46.15%)，≥40岁3例(23.08%)；
病程1～8(4.02±0.79)个月；
于右侧基底核区发现肿物10例(76.92%)，左侧顶叶发现肿物2例(15.38%)，左侧颞叶海马区发现肿物1例(7.69%)。有颅脑外伤史3例(23.08%)，均无高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症史及烟酒嗜好。发病前有上呼吸道感染史5例(38.46%)。
1.2临床表现 本组均出现头痛及恶心、呕吐症状，其中头痛每次持续约1 h，可于30 min后逐渐自行缓解，每日发作1～2次；
感觉和运动障碍、受累肢体乏力8例(61.54%)，表情淡漠7例(53.85%)，视物模糊及癫痫发作各3例(各占23.08%)，意识障碍伴吞咽困难2例(15.38%)。13例均双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力及听力正常；
口角歪斜8例(61.54%)；
触及浅表淋巴结增大5例(38.46%)。13例皆律齐，各瓣膜区听诊无病理性杂音；
双肺呼吸音清；
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张；
双下肢无水肿。
1.3实验室检查 本组5例(38.46%)血白细胞升高[(18.9～31.7)×109/L]，1例(7.69%)便隐血阳性；
肝肾功能、尿常规、心肌酶谱、风湿免疫及电解质检查均无异常。8例(61.54%)行心电图检查示窦性心律、电轴右偏。5例(38.46%)行脑脊液检查示颅内压升高(202～245 mmH2O)。4例(30.77%)行眼底检查示视乳头轻度水肿。
1.4影像学检查 本组病初误诊为急性播散性脑脊髓炎5例(38.46%)，行头颅MRI检查示多发片状稍长T2稍长T1信号见于左侧顶叶、左侧颞叶海马区及右侧基底核区。病初误诊为急性脑梗死8例(61.54%)，行心脏B超检查示右心扩大；
头颅CT检查示多个点片状低密度、边缘较清晰的病灶影见于右侧大脑基底核区，脑室扩大，脑沟和脑裂加深、增宽；
头颅MRI检查示等低T1长T2信号、FLAIR像高信号及弥散加权成像扩散受限见于右侧基底核区。
1.5误诊误治情况 本组5例(38.46%)发病急骤，以头痛、呕吐和表情淡漠为主要症状，有上呼吸道感染史，颅内压升高(202～245 mmH2O)，头颅MRI检查颅内见稍长T2稍长T1多发片状信号，初步诊断为急性播散性脑脊髓炎，给予甘油果糖氯化钠和甘露醇降颅压，醋酸泼尼松2 mg/kg和甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/kg冲击治疗。误诊时间3～5个月。
8例(61.54%)尿常规、电解质、肝肾功能、风湿免疫、心肌酶谱和脑脊液检查无异常，头颅CT检查示右侧大脑基底核区多发点片状低密度信号影，考虑急性脑梗死，采用依达拉奉注射液清除氧自由基、氢氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙降脂及稳定斑块、丁苯肽氯化钠注射液促侧支循环开放等治疗。误诊时间2～3个月。
2.1确诊经过 本组误诊为急性播散性脑脊髓炎5例经3个疗程糖皮质激素冲击治疗后，症状好转，但复查头颅MRI却无明显好转，停用糖皮质激素治疗后1个月，症状反复，经会诊后转神经外科行脑组织病理学检查。误诊为急性脑梗死8例，给予相关治疗后症状缓解不明显，且自觉肢体无力加重，复查头颅MRI示右侧基底核区团片状和结节状混杂信号影，FLAIR像同前，片状水肿带及环形低信号影包绕瘤周，可见环形增强强化影，考虑脑胶质瘤，经会诊后转神经外科行脑组织病理学检查。13例脑组织病理学检查均可见胶质样细胞弥漫分布，细胞密度大，核中度异型并见分裂象，部分坏死，间质小血管增生；
免疫组织化学检查示GFAP、EGFR、Vim、MAP阳性，P53、NeuN、Ki-67弱阳性，EMA、CD34、S-100、IDH-1及NF阴性。确诊脑胶质瘤，均为星形细胞瘤，其中WHO Ⅳ级3例(23.08%)、Ⅱ级10例(76.92%)。
2.2治疗及预后 本组误诊为急性播散性脑脊髓炎5例确诊脑胶质瘤后给予手术联合术后辅助放化疗症状缓解；
术后2个月复查头颅MRI见多发异常信号消失；
随访1年无复发。误诊为急性脑梗死8例确诊脑胶质瘤后行开颅手术，术中见浸润性致密坚韧肿瘤细胞生长，且累及范围广，完整切除困难，与患者家属充分沟通后，停止手术，给予放化疗；
随访1年，病情稳定4例(50.00%)，因病情恶化死亡和失访各2例(各占25.00%)。
3.1临床特点 脑胶质瘤为神经间质细胞起源性肿瘤，可发生于任何年龄，但多发于青壮年，且无性别差异。目前，该病是原发性神经系统恶性肿瘤中最为常见的一种，文献报道其以30～40岁为发病高峰年龄[3]。本组30～40岁发病者6例，占46.15%，与文献报道结果一致。脑胶质瘤包括少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤等，其中星形细胞瘤占比最高，为70%[4]。本文13例经脑组织病理学检查发现均为星形细胞瘤。脑胶质瘤多慢性或亚急性起病，肿瘤细胞常累及瘤周2 cm内[5]。脑胶质瘤患者经治疗后症状可暂缓，但随后病情逐渐进展，5年病死率较高，在全身致死性肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌居第3位[6]。
3.2临床表现 头晕头痛、癫痫、受累肢体运动和感觉障碍、恶心呕吐、精神异常、偏瘫、表情淡漠等为脑胶质瘤主要临床表现[7]。临床上脑胶质瘤患者以头痛和恶心呕吐为首发症状就诊者多见。本组13例首发症状均包括头痛和恶心呕吐。然而，脑胶质瘤因侵袭力强，临床表现多样，在行脑组织病理学检查前，确诊较为困难。
脑胶质瘤主要影像学检查包括头颅CT和MRI。头颅CT检查主要表现:①内有血液密度影，不见出血和坏死征象；
②有边缘较清晰的不均匀低密度灶影；
③病灶周围无水肿或仅可见轻度水肿；
④无强化或不规则强化征象;⑤部分存在钙化征象[8]。MRI平扫见病灶呈低T1WI高T2WI混杂信号，灰白质交界不清，FLAIR像高信号，病灶占位效应不明显；
一般病灶无强化或稍强化[9]。
3.3鉴别诊断
3.3.1急性播散性脑脊髓炎：急性播散性脑脊髓炎可累及脑灰白质和脊髓，病变范围广[10]。中枢神经系统MRI改变是诊断该病的重要依据。急性播散性脑脊髓炎典型MRI特点为弥漫性、边缘欠清晰和大病灶(直径>1 cm)，脑白质为主要累及部位，常出现低等T1WI混合信号，高T2WI信号，FLAIR像也为高信号[11]。复习以往文献发现，脑胶质瘤影像学特点为不均匀低密度灶或混杂病灶信号，边界清晰，内见血液密度影及钙化影，瘤周无出血、坏死及水肿或仅轻度水肿，占位效应不明显，病灶不强化或部分稍强化[12]。结合上述临床特点及影像学表现，并排除自身免疫性疾病、视神经脊髓炎及颅内感染所致脱髓鞘病变等疾病后，多可对急性播散性脑脊髓炎和脑胶质瘤进行鉴别[13-14]。
3.3.2急性脑梗死：急性脑梗死起病急骤且老年人多发，病程短且具有短期内加重特征，对症治疗后预后较好；
梗死部位常与病变血管分布一致；
头颅CT检查见病灶边界清晰，多呈扇形改变；
头颅MRI检查呈长T1长T2信号影，FLAIR像信号稍高，并见脑回状强化，且随着时间推移强化可减弱或消失；
经治疗后病灶会缩小或消失[15]。而脑胶质瘤多生长缓慢，病程较长并有进行性加重特征；
病灶部位与血管分布无关，细胞弥漫性生长，灰白质交界不清，血管结构少，侵袭性较强，瘤周水肿轻微或无；
头颅CT平扫呈边界无规则的均匀低密度影，增强扫描无强化或稍强化。从上述临床特点及影像学表现可鉴别急性脑梗死和脑胶质瘤。
3.4治疗及预后 脑胶质瘤临床治疗要综合患者功能状态、肿瘤部位和恶性级别等多种因素综合考量，手术、放化疗、靶向治疗和肿瘤电场治疗等是目前治疗脑胶质瘤的较常用方法[16-19]。RIGAMONTI等[20]报道，WHOⅠ～Ⅱ级脑胶质瘤治疗后中位生存期为8～10年，WHO Ⅲ级脑胶质瘤治疗后中位生存期为3～4年。本组13例中5例(38.46%)经手术联合术后辅助放化疗，随访1年无复发；
8例(61.54%)因病灶累及范围大，切除较困难，与患者家属沟通后停止手术行放化疗，随访1年，病情稳定4例(50.00%)，因病情恶化死亡和失访各2例(各占25.00%)。
3.5误诊原因分析
3.5.1诊断思维定式、经验不足：临床上部分低年资接诊医生诊断思维定式、经验有限，病情分析不全面，且对于影像学表现为颅内弥漫性病灶的疾病认识不足，当遇到以此类表现就诊患者时极易误诊[21]。本组5例(38.46%)急性起病，主要表现为头痛、呕吐和表情淡漠等，有上呼吸道感染史，颅内压升高(202～245 mmH2O)，以颅内弥漫性、多发性异常信号为主要影像学征象，为非典型占位性病变，接诊医生便因诊断思维定式、经验不足导致误诊为急性播散性脑脊髓炎。
3.5.2过分依赖影像学检查结果：目前，临床上应用最广泛的脑肿瘤影像学诊断技术为CT和MRI，具有定位和定性诊断率高的特点，但存在一定不足。低级别脑胶质瘤因生长较缓慢，血管结构少，侵袭性较弱，无瘤周水肿或水肿程度轻微，遂导致影像学表现为边界不规则的均匀低密度灶影或信号，占位效应不明显，此时若接诊医师未对该影像学表现进行认真分析，过分依赖影像学检查结果，易误诊为其他颅内疾病[22]。本组10例(76.92%)低级别脑胶质瘤即因此误诊。
3.5.3未细致病情分析：医生接诊患者时未仔细分析影像学改变、被初始治疗后好转征象所迷惑。本组5例(38.46%)病初误诊为急性播散性脑脊髓炎，按误诊疾病治疗后症状改善，导致接诊医生认为治疗有效，警惕性降低，故未能进一步仔细寻找颅内MRI表现无明显改善的原因，待患者糖皮质激素冲击治疗停止1个月后症状复发才考虑诊断有误，认真病情分析发现患者表现与常见急性播散性脑脊髓炎表现不符，会诊后行脑组织病理学检查方确诊为脑胶质瘤。
3.6防范误诊措施 ①详细病史采集，仔细病情分析，认真鉴别诊断，此为疾病诊断的基本流程，做好上述流程对减少疾病误漏诊有很大帮助。②切勿过度依赖头颅CT和MRI检查结果，警惕临床上影像学检查异病同影现象，在重点分析占位性病灶信号特点的基础上，病灶大小、形态、边界情况及瘤周结构受压等改变也是需重点观察的内容[23]。③当接诊患者按初诊疾病治疗无效时，要注意动态观察患者病情变化，及时行头颅MRI或脑组织病理学检查，以追根溯源，及时修正诊断[24]。
总之，脑胶质瘤临床表现多样，当影像学表现为弥漫性和多发性病变时极易误诊为中枢神经系统脱髓鞘病变和脑血管疾病等。低年资临床医生接诊此类患者时，若按初诊疾病治疗效果不佳，应考虑到脑胶质瘤，尽早行脑组织病理学检查，以明确诊断。
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