程玉玉 杨蕊 李玲 潘颖 许琳
结核病是严重危害人民群众身体健康的慢性呼吸系统传染病，中国是全球结核病疫情高负担国家之一[1]。学校是人群高度密集的场所，容易引起结核病的聚集性疫情，扰乱正常的教学秩序，因此学校是结核病防治工作的重点[2]。在各项标准化防控政策不断完善的同时，学校结核病聚集性疫情仍时有发生。云南省位于我国西南部，学校结核病疫情负担较重，学校结核病防控尤为重要[3]。本调查意在掌握云南省“十三五”结核病防治规划期间学校结核病防控措施的实施情况[4]，对比《学校结核病防控工作技术规范(2017)》[5]实施前后新生入学筛查率的变化，为进一步优化学校结核病筛查工作提供依据。
一、研究对象
云南省的33所初中、17所高中、6所大学，共计56所学校。
二、抽样方法
采用典型抽样的方法进行抽取。(1)大学抽取方法：将2019年云南省全人群肺结核报告发病率按照三分位数分为高、中、低3组，在各组中随机确定1个市(该州市至少有2所及以上大学)，再选取2019年底在校学生数最多的2所大学；
(2)初中、高中抽取方法：将2019年云南省结核病报告发病率按照三分位数分为高、中、低3组，每组随机抽取2个县(区)，每个县(区)内抽取高中2所，初中4所。由于所抽取部分学校存在同时设立初中部与高中部的情况，调查实施过程中将同一学校的不同教育阶段均纳入研究。
三、研究方法
使用《“十三五”全国结核病防治规划》终期评估《学校结核病防治工作现况调查表》进行调查，本次调查于2022年1—4月开展，5月进行数据复核与分析。调查主要内容包括：(1)各学校的类别和人数等基本信息；
(2)2015—2020年新生入学体检结核病筛查情况；
(3)2019年学校结核病防治工作制度落实情况、卫生技术人员配备情况、晨午检制度的落实情况等，共计40个条目。调查员为经过统一培训的县(区)疾病预防控制中心的结核病防治人员，并要求学校指定相关工作人员协助开展调查，调查过程中学校需提供相关文件、结核病防治工作记录、新生入学体检结核病筛查记录等原始资料。调查结束后由省级单位组织专家进行现场复核验收，对错项漏项进行修改和补充。本次调查发放问卷56份，收回有效问卷56份，有效率为100.0%。
本研究严格按照国家伦理法规进行，在得到教育部门与卫生健康部门的批准后进行问卷调查，所有研究对象均被告知研究目的，由校长签订知情同意书，对所有研究对象数据均保密。
四、相关定义
规范筛查：根据《中国学校结核病防控指南(2020版)》，非寄宿制初中规范筛查方式为结核病症状与接触史筛查；
寄宿制初中及高中规范筛查方式为结核病症状与接触史筛查+结核菌素皮肤试验，大学规范筛查方式为结核病症状与接触史筛查+胸部X线摄片(简称“胸片”)，重点地区可同时进行结核菌素皮肤试验。
肺结核疫情高、中、低地区：将云南省不同地区按照2020年肺结核发病率的三分位数分为高、中、低疫情地区；
本次调查中抽取的肺结核低疫情地区报告发病率为40.63/10万，中疫情地区报告发病率为54.62/10万，高疫情地区报告发病率为94.81/10万。
五、统计学处理
采用EpiData 3.1软件对问卷进行双录入，进行一致性检验。利用SPSS 20.0统计学软件进行统计学描述与分析。计数资料以“百分率/构成比(%)”描述，对于不同学校的结核病筛查方法的描述中，采用赋值法进行描述，在发病规模的描述中采用“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述，不同年份的变化趋势采用趋势χ2检验，组间差异的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
表1 调查对象基本情况表
一、调查学校基本情况
共调查56所学校，低疫情地区初中、高中、大学分别调查12所、8所、2所；
中疫情地区初中、高中、大学分别调查9所、4所、2所；
高疫情地区初中、高中、大学分别调查12所、5所、2所。见表1。
二、新生入学体检方式
三、新生入学体检结核病筛查结果
2015—2016年初中、高中、大学新生入学结核病年均筛查率分别为25.58%(5477/21 411)、19.06%(3435/18 019)、100.00%(34 610/34 610)，2017—2020年结核病年均筛查率分别为58.49%(26 031/44 507)、70.05%(29 048/41 466)、99.97%(89 635/89 664)，两者相比差异均有统计学意义(χ2值分别为6293.829、13 174.598、12.384，P值均<0.001)；
2015—2016年初中、高中、大学的新生入学体检结核病检出率分别为127.81/10万、262.00/10万、15.67/10万，2017—2020年结核病年均检出率分别为65.30/10万、154.92/10万、71.40/10万，其中大学的检出率差异有统计学意义(χ2值分别为2.350、2.208、15.231，P值分别为0.125、0.137、<0.001)。见表3。
四、2019年学校结核病防控制度落实情况
调查中，“建立学校结核病防控责任制”“将结核病防控纳入学校工作计划”“有结核病疫情报告人”“配置卫生技术人员”“参加结核病防治知识培训”“开展缺勤登记和病因追查工作”的学校比例分别占89.29%(50/56)、82.14%(46/56)、98.21%(55/56)、73.21%(41/56)、82.14%(46/56)、96.43%(54/56)。
比较不同结核病疫情水平地区学校的结核病防控制度的落实情况，结果显示，中疫情地区相比高、低疫情地区，在“建立学校结核病防控责任制”“将结核病防控纳入学校工作计划”“参加结核病防治知识培训”方面落实的比例较低，不同疫情地区间的差异均有统计学意义(χ2值分别为5.596、6.432、5.832，P值均<0.05)，在“配置卫生技术人员”方面，高疫情地区落实的比例最低，其次为中、低疫情地区，差异有统计学意义(χ2=24.401，P<0.001)。
表2 2015—2020年不同教育阶段学校新生入学结核病筛查方式
表3 2015—2020年不同教育阶段新生入学体检结核病筛查率的比较
表4 2019年云南省不同疫情水平地区学校防治措施落实情况
从不同教育阶段学校结核病防控措施的落实情况来看，各教育阶段的落实情况差异不大，6所大学均建立了学校结核病防控责任制，设置了结核病疫情报告人，并配置了卫生技术人员；
100.00%(17/17)的高中配置了学校疫情报告人；
初中“建立学校结核病防控责任制”“将结核病防控纳入学校工作计划”“设置疫情报告人”“开展因病缺勤登记和病因追查工作”的占比分别达到90.91%(30/33)、97.88%(29/33)、96.97%(32/33)、96.97%(32/33)。其中初中在“配置卫生技术人员”方面落实较差，仅有63.64%(21/33)的初中配置了卫生技术人员；
高中在“将结核病防控纳入学校工作计划”和“参加结核病防治知识培训”方面落实较差，仅有76.47%(13/17)的高中将结核病防控纳入了学校工作计划，学校员工参加了结核病防治培训；
大学在“将结核病防控纳入学校工作计划”方面落实较差，仅4/6的大学将结核病防控纳入了学校工作计划。见表4。
五、2019年不同类型学校结核病发生情况
在不同教育阶段的学校中，大学发生结核病的比例最高，为5/6，其次为高中(29.41%，5/17)，最低为初中(27.27%，9/33)，差异有统计学意义(χ2=7.340，P=0.025)；
在不同结核病疫情地区学校中，高疫情地区学校发生结核病比例更高，为63.16%(12/19)，其次为中疫情地区的学校(26.67%，4/15)，最低为低疫情地区的学校(13.64%，3/22)，差异有统计学意义(χ2=11.635，P=0.003)；
其中，发生学校结核病比例最高的为高疫情地区和低疫情地区的大学，均为2/2，最低的为低疫情地区的高中。见表5。
2019年，不同教育阶段的学校结核病报告发病水平最高的为大学，报告发病率为69.08/10万，高中和初中发病率水平相当，分别为56.78/10万和56.56/10万；
不同疫情地区的学校中，高疫情地区的大学报告发病率最高，为231.05/10万，初中和高中分别为118.91/10万和160.54/10万；
中疫情地区的初中、高中、大学的结核病报告发病率分别为19.52/10万、8.43/10万、13.56/10万；
低疫情地区内的初中、高中、大学报告发病率分别为13.78/10万、0、27.68/10万，差异均有统计学意义。
表5 2019年不同类型学校结核病疫情发生情况
从结核病疫情规模来看，高疫情地区疫情规模最大，初中、高中、大学校内结核病报告发病人数M(Q1,Q3)分别为0(1，2)、3(1，8)、21(12，29)，其中校内结核病疫情规模最大的一次发生在高疫情地区的一所大学内，全年共发现38例结核病患者。
学校结核病的防控不仅能早期阻断结核病疫情的传播，更是师生健康的保障。健康体检是早期主动发现结核病患者的重要手段。本次调查中，不同教育阶段的结核病入学筛查率均在稳步提升，通过对2017年前后新生入学体检筛查率进行对比，2015—2016年初中和高中的年均筛查率仅有25.58%和19.06%，2017—2020年的年均筛查率提高到了58.49%和70.05%，结核病筛查的覆盖面更加广泛；
“十三五”结核病防治规划中明确指出，新生入学体检结核病筛查方式也应更加规范[6]，在新生入学体检结核病筛查率逐渐上升的趋势下，不同教育阶段的新生入学体检规范筛查率均有明显提高，寄宿制初中由6.90%上升到41.38%，高中由0提升到35.29%，大学由16.67%提高到66.67%，非寄宿制初中采用症状筛查加结核菌素皮肤试验的学校呈上升趋势，到2020年已经达到3/4，提示应对非寄宿制初中的筛查方式进行规范管理。同时，寄宿制初中的规范筛查率在2017年之后有了大幅度提升，高中和大学的规范筛查率也保持着持续升高的趋势，可以看出各类教育阶段学校对结核病疫情防控愈发重视，在《“十三五”全国结核病防治规划》和《学校结核病防控技术规范(2017版)》颁布并实施之后，对学校的结核病防控工作起到了有效的指导作用，直接推动了学校结核病防控措施的落实，为校内师生的健康与安全提供了有力的支撑。随着筛查措施的逐步落实及质量的提高，初中和高中的新生入学体检结核病检出率也保持着上升的趋势，大学的检出率始终保持着较高水平；
其中初、高中在2015—2017年逐渐上升，在前期工作开展过程中筛查率的提高带来了检出率的上升，随着社会面筛查越来越规范，社会感染机会减少[7-8]，导致后期检出率呈下降趋势，2019年年末新型冠状病毒感染疫情的出现给结核病筛查带来了一定的影响，部分学校采用线上教学的方式，对学生入学体检工作带来影响[9]。这也提示新生入学结核病检查日趋重要，有必要继续加强对新生入学体检方式和方法进行监督，目前不规范的筛查方式仍然存在，部分机构在新生入学体检时仍然采用胸部透视的检查方法，作为新生入学体检结核病筛查的方式，胸部透视阳性率低且辐射较大，易导致筛查效果不理想[7-8]。因此，疾病预防控制机构有必要对承担新生入学体检的机构进行技术指导，据研究显示，仅通过症状筛查不能达到理想的敏感度与特异度，需采用结核菌素皮肤试验、胸片等筛查方式结合的体检模式提高筛查质量[10-12]，督促教育行政部门和学校选择具有健康体检资质的机构进行新生入学体检，体检机构必须具备开展结核菌素皮肤试验和胸片检查的能力[13]，严格按照《中国学校结核病防控指南(2020版)》[14]，有针对性地对不同类型的学校采用合适的体检方式，同时对卫生技术人员进行结核病症状筛查及接触史筛查的问诊方式进行统一与规范，强化对体检机构的结核病相关知识培训及技术指导[15]，将学校结核病防治“关口前移”。
学校常规预防控制措施除了新生入学健康体检外，常态化防控措施亦十分重要，对2019年学校结核病防治工作制度落实情况进行调查，在不同教育阶段的学校中，各项制度落实情况均无差异，其中大学已经100%建立了学校结核病防控责任制，有结核病疫情报告人，并配置了卫生技术人员；
高中已经全部配置了学校疫情报告人；
有90%以上的初中建立了结核病疫情防控责任制，将结核病防控纳入了工作计划，包括有疫情报告人，开展了因病缺勤登记和病因追查工作，但仅有63.64%的初中配置了卫生技术人员。因病缺勤登记/病因追查工作是学校结核病防控工作中早期发现患者的重要手段，本次调查中有96.43%的学校开展了此项措施；
疫情报告人的设置有助于学校结核病疫情的早期报告，更好地实现医疗机构、学校、疾病预防控制机构结核病疫情信息实时共享，本次调查中已有98.21%的学校设置了疫情报告人。为进一步阻断学校结核病疫情的传播，教育部门和疾病预防控制部门应定期对校内疫情防控措施进行检查，并给予学校经费支持以协助学校配置卫生技术人员。在不同疫情地区的学校中，结核病高疫情地区已经100%建立了学校结核病防控责任制，设置了结核病疫情报告人，开展因病缺勤登记和病因追查工作，但是仅有31.58%的学校配置卫生技术人员；
结核病中疫情地区，已经100%配置了卫生技术人员，但仅有60.00%的学校将结核病防控工作纳入学校工作计划制度、学校员工经过了结核病防治培训，73.33%的学校建立了学校结核病疫情防控责任制；
结核病低疫情地区的学校中，已100.00%配置了结核病疫情报告人，并开展因病缺勤登记和病因追查工作。今后工作中应认真督促不同地区结核病防控制度的落实情况，在关注重点地区的同时，不能忽略了对其他地区学校的督促，应健全各级各类学校的专业卫生技术人员配备工作，使校内疫情得到更早的发现与控制；
教育部门应敦促各教育阶段学校将结核病防控纳入学校工作计划中去，形成完备的结核病疫情防护网；
校内师生对结核病的认知情况与结核病疫情控制效果有着紧密的联系[14]，疾病预防控制部门应定期到学校内开展结核病疫情防控知识培训，巩固全校师生的结核病防范意识并扩展相关知识。
从2019年学校内发生结核病疫情的情况来看，大学的发病风险明显高于初中和高中，其中发病率最高的为高疫情地区的大学，达到了231.05/10万，大学生活动场所复杂，接触人员多，且宿舍及教室人员密度大，加之学习压力大，缺乏体育锻炼，饮食无规律，身体抵抗力下降，更易罹患结核病，并导致结核病的传播[15]，提示今后应注意大学阶段的结核病防治工作，为学校提供经济和技术支持，对大学辅导员及时进行结核病相关知识的培训，认真落实请假病因追查制度，强化校医对结核病诊断的认识，尽早发现隐匿在学生人群中的结核病患者，落实预防性治疗工作。从学校所在地的结核病疫情水平来看，高疫情地区的学校结核病发病率明显高于中疫情和低疫情地区，提示校内结核病发生的风险与该地区的本底疫情水平密不可分，学生人群的结核病传染源主要来自家庭和社区，高疫情地区的传染源多，因此，更应注意高疫情地区学生的结核病防控，对结核病患者家庭中的学生及时进行结核病筛查并保持后续随访工作，贯彻结核病早发现的原则，减少发病和传播。
综上所述，云南省根据省内各州市不同的发展水平不断完善防控政策，新生入学体检率稳步提高，完成了“十三五”规划期间的目标要求。本次调查显示，学校结核病筛查效果显著，有必要继续落实和创新筛查方式。云南省整体结核病发病水平较高且不同区域发病率水平差异较大[16]，在“十四五”规划中应继续探索符合成本-效益原则的筛查方式，对重点地区的学生人群创新结核病管理模式，规范校内结核病防控制度，从新生入学开始，把好新生入学关，避免结核病患者进入校园内传播；
把好症状筛查关，严格执行晨检制度，早期发现结核病可疑症状；
把好疫情报告关，对学校已发生的结核病疫情，尽快报告，及时处理；
把好密切接触筛查关，密切接触者中结核分枝杆菌潜伏感染和患病风险较高[17]，应及时主动筛查，对潜伏感染者采取预防性治疗等措施[18]；
把好休学复学关，及时对确诊的学生进行心理疏导和健康教育，对其他同学进行结核病相关知识的宣教，减少结核病的传播[19]，落实好休学复学政策。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献程玉玉：数据收集、整理与分析、文章撰写；
杨蕊：实施研究、数据收集与复核；
李玲：实施研究、数据收集；
潘颖：数据整理；
许琳：数据审核、指导论文撰写及修改