杨琳，王萱，李慧武，杨志英，阮洪
(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 护理部，上海 200011；
2.上海交通大学医学院附属第九人民医院 骨科)
全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝骨关节炎的有效手段，手术患者中75.4%为老年人(≥60岁)[1]。伴随老龄化趋势，手术量持续增加。研究[2]表明，TKA患者对康复后的功能改善和社会参与存在高期望。术后的康复训练可促进患者股四头肌肌力恢复，改善关节活动度，达到理想的治疗效果[3];其中，居家康复是TKA术后康复的一线治疗方案[4]。然而，我国TKA老年患者的居家康复训练依从率低，影响治疗结局[5]。康复过程中的不适症状影响生活质量，加之老年患者慢性病共病问题[6]，给居家康复带来挑战。但目前研究多关注患者的康复依从行为[7]，较少关注TKA老年患者的整体体验，量性数据难以解释阻碍康复的实际原因，难以提供针对性的支持和规范化管理。因此，本研究通过现象学方法诠释TKA老年患者术后居家康复体验，为医护人员制定居家情境下的延续护理策略提供参考。
1.1 研究对象 采用目的抽样法，依据最大差异化原则，选取2021年11月至2022年2月自上海市某三级甲等医院骨科行TKA治疗出院的患者作为访谈对象。TKA术后前6周是康复训练的关键阶段，65%～75%的患者在术后6周时的关节功能水平将维持至术后6个月，手术对患者的急性影响在此时逐渐趋于平稳[8]。因此，本研究选择术后前6周患者作为访谈对象。
纳入标准：(1)年龄≥60岁，且诊断为膝骨关节炎，行全膝关节置换术的患者；
(2)出院后选择居家康复，时长为术后6周内；
(3)认知及沟通能力正常且知情同意。排除标准：(1)膝关节翻修术患者；
(2)既往有精神心理疾病的患者；
(3)病情危重者。样本量以没有新的主题呈现、资料饱和为标准。最终共访谈10名TKA患者,工作状态均为退休，详见表1。
表1 研究对象的一般资料(n=10)
1.2 研究方法 采用质性研究中的现象学方法，进行半结构式深入访谈。根据研究目的、文献回顾初步拟定访谈提纲。经3名本科以上学历、10年以上TKA患者护理经验的临床护理专家审阅修改后，进行1例预访谈，再次修改后最终确定访谈提纲：(1)您出院回家后是如何进行康复的？(2)您在居家康复过程中的感受如何？(3)您在居家康复的过程中遇到了哪些困难？是如何解决的？解决后有什么感受？(4)您在居家康复的过程中，有家人或其他人员可以帮助您的吗？如有的话，他们是如何帮助您的？(5)您觉得居家康复时还需要哪些帮助和支持？
1.3 资料收集方法 研究者联系受访者后进行自我介绍并说明研究目的和意义，受访者签署知情同意书后正式开始访谈。为保证以最大限度涵盖不同康复阶段的TKA术后居家康复患者，获得更丰富的信息，本研究在面对面访谈基础上增加了电话访谈。本研究中3例受访者接受电话访谈，其余7例为面对面访谈。面对面访谈于受访者门诊随访后，地点为骨科门诊的空闲诊疗室，使用录音笔现场录音并手工记录受访者的情绪变化和肢体语言。电话访谈时间由受访者与研究者提前商议，受访者自愿选择空闲时间，访谈时通话录音，并手工记录其语气变化。访谈时间为20～40min，所有访谈由接受过质性研究培训、三级国家心理咨询师的研究者(第一作者)完成。访谈中通过追问、复述等技巧确认受访者表述的内容。受访者住院期间由研究者担任责任护士，访谈前建立了良好的信任关系，保证了研究的客观性。
1.4 资料分析方法 访谈结束48 h内将录音转录为文本。借助Nvivo 11软件，由两名研究者(第一、第二作者)独立分析资料。采用Colazzi七步分析法[9]。对访谈资料反复阅读、识别有意义的陈述并编码，在不断访谈和分析的过程中，对反复出现的观点进行编码，汇集编码内容，初步形成主题并进行详细描述，通过比较提炼主题，对陈述中不清晰的内容返回受访者求证其内涵。当资料分析出现分歧时，由小组讨论得出结果。
2.1 满意功能改善与担忧不适症状并存
2.1.1 满意活动能力与生活质量的改善 老年TKA患者对手术效果感到满意与认可，疼痛的减轻和关节功能的改善提高了日常生活活动能力，生活质量提升。P1：“手术很成功，比原来强多了，原来上楼下楼腿疼的，可困难了。现在上来下去的，虽然有点疼，但这种疼是能承受的了，比原来要好多了。”P7：“(手术)做下来效果很好，可以自己去洗手间了，能照顾自己。”
2.1.2 不适症状的困扰与担忧 老年TKA患者在康复过程中被不适症状所困扰，且影响了生活质量，例如疼痛导致既往存在的睡眠障碍进一步加重，对症状的发生原因感到疑惑，非常担忧预后情况，恐惧发生严重的不良后果。P10：“刚刚到家的时候，身上都是紫的，我害怕死了，不知道为什么会这样。”P1：“感觉皮肤木木的，不是自己的，这样正常吗。”
2.2 与康复训练的困难博弈
2.2.1 保守处理康复训练中的问题 老年TKA患者认为康复训练存在难度，需要意志力才能坚持，而当发生不适症状、或基础疾病复发时，由于担忧康复训练会加重不良预后，故自行减少康复剂量。P4：“训练很艰苦，得要克服困难坚持。”P3：“现在就有点焦虑，想知道是不是练的动作伤到了腿，不知道要不要紧，需要去看医生吗？我现在反正不敢再这么练了。”P6：“以前是有房颤的，回家之后发作了一次，我就害怕了，不敢再按照原来的要求锻炼了。”
2.2.2 感知益处为训练提供动力 受访者感知到康复训练带来的关节活动角度和肌力的提高，并因此继续坚持康复训练。P10：“原来就不怎么运动，肌肉少而且松弛，现在每天在床上做做康复运动，增加点肌肉。”P8：“锻炼了之后确实每天能看到关节弯曲的角度在进步，所以哪怕有点疼，我也坚持。”
2.3 需要外界支持
2.3.1 活动能力不足需要照护者支持 老年TKA患者出院后期望能够快速的恢复，从而回归日常生活、社会参与、隔代抚养等活动，但早期的活动能力仍然有限，难以完成，需要照护者支持。而支持所需的人力、经济负担，以及支持不足都给老年患者带来身心压力。P6：“站的时间长觉得这个腿不舒服啊，有些家务就做不了，只能请人(家政人员)来做。”P8：“有时候走路会突然颠一下，没安全感心挺慌的，需要人陪着。”P2：“孙子需要接送，我老伴身体也不好，我只能撑着做。”
2.3.2 需要多样的医疗专业支持 受访者在居家康复阶段存在多样的医疗专业支持需求，如康复活动指导、物理治疗、伤口换药等，通过咨询随访的医护人员或在医疗机构就诊，部分问题得到了解决，但仍有需求未被满足。P9：“有没有康复训练的视频，小册子看着比较抽象。”P2:“医生说伤口最好不要碰到水，那我想洗澡，具体怎么做呢?”P8：“另一条腿也不太好，可能也有关节炎，不知道该怎么预防……我不知道还要几个月才能恢复去上班。”
2.3.3 需要便于活动的环境设施 受访者提到居家康复时需要配备便利、安全的辅助工具，以应对活动上的不足。P11：“厕所里助行器转不过来弯，不用又害怕摔跤，最好是能有一些扶手，这样走路、还有(从坐便器上)站起来时候能拉一把。”P7：“很矮的小凳子坐不下来，只能坐在高一点的椅子上，择菜放在桌上做。”
3.1 建议提供TKA患者术后症状远程管理系统 本研究中，老年TKA患者报告了手术对关节功能和疼痛的改善，但仍受到不适症状的困扰，不了解症状的发生原因，担忧预后，恐惧严重不良后果的发生，增加焦虑情绪。研究表明，TKA患者出院后仍在一段时间内存在下肢肿胀(90.7%)、疼痛(81.4%)等症状[10],且阻碍术后康复进程[11-12]，需要对症状进行预防、干预。但同时部分症状是术后并发症的重要表现，而老年患者对此缺乏专业认知，难以自行判断，加之不了解预后，恐惧、焦虑情绪加重，症状管理亟需专业支持。老年患者普遍获得医疗资源的可及性较差[13]，故医务人员应主动提供TKA术后症状的远程管理。对此，未来可研发并应用老年患者友好的、准确敏感的症状监测工具[14]，建立智能症状原因分析系统，并进一步构建居家干预策略，为TKA患者提供症状监测-原因分析-预防干预的远程症状管理，减少患者的担忧，改善术后结局。对于无需处理的术后正常现象，可在术前健康教育时告知患者发生原因、持续时长等，以减少老年患者的焦虑情绪。
3.2 整合资源、多途径满足老年患者居家康复中的专业支持需求 本研究中，TKA老年患者尽管从康复的获益中坚定了继续训练的信心，但在康复中对训练与不适症状的关系难以判断，在既往的基础疾病发作时出于自我安全保护，减少了康复训练剂量。徐慧萍等[15]研究表明，TKA术后疼痛灾难化、抑郁对恐动症有直接正向效应，即对活动过程中的疼痛性伤害产生过度、非理性的恐惧。这一问题在老年患者中尤其突出，本研究在一定程度上诠释了康复过程中恐惧感的来源，是担忧活动带来的症状加剧和不良预后，并体现在康复行为上的转变。因此，对老年TKA患者的康复方案制定，应尤其考虑到存在的共病问题和患者心理状态，多学科合作提供动态的康复训练方案。但目前我国医疗环境下，患者获得专业的康复指导多依赖于术后6-8周时的骨科门诊或康复科门诊随访[16]，跨度时间较长，难以满足术后6周内的动态康复方案制定需求。同时，本研究发现TKA老年患者还存在多样的医疗专业支持需求，与房晓等[17]研究结果一致。因此，TKA老年患者在居家康复中对专业支持的需求存在多样化、动态性、涉及多学科的特征，应整合线上—线下、多级医疗机构资源，多途径满足。在线上平台基于患者自我报告和可穿戴设备监测数据，多学科制定康复训练方案，并满足老年TKA患者对专业知识的信息需求[14]。对于线上服务无法满足的照护需求，由社区医院提供服务，严重并发症者转诊至三级医院，由此实现医疗资源的合理分配应用。
3.3 鼓励照护者参与出院准备与环境支持 本研究发现，老年TKA患者在出院后的居家康复阶段存在外界支持的需求。患者期望在出院后能快速恢复至患病前的状态，投入家务劳动、隔代抚养、社交娱乐等活动中[18-19]。但由于活动能力受限，老年患者感到“有心无力”，需要照护者的支持与安慰。因此，老年TKA患者的照护者应了解这一过程，提供支持帮助患者度过康复阶段。研究发现，充分的出院准备是减少TKA患者居家康复时的不确定感和焦虑、促进康复训练的有效途径[20]。因此，有必要鼓励老年TKA患者的照护者共同参与出院准备，评估照护需求，确定支持来源[21]。对独居老年患者，可建议其联系社区提供居家长期护理保险服务[22]。未来也可深入探索术后患者的实际需求，从技术的创新发明上解决照护问题。访谈中患者提出的居住环境便利需求，提示出院准备时应予以评估，建议照护者提前为患者出院后便利安全的居住环境和出行做好准备，例如交通工具、电梯设施、厕所安全扶手、高度适合的座椅，满足患者的安全活动需求。
本研究通过半结构式访谈TKA老年患者的术后居家康复体验，归纳了3个主题。老年TKA患者在居家康复阶段因症状管理不足，带来负性情绪，共病问题和对预后的未知与恐惧是导致康复训练不依从的原因，对此应提供远程症状管理服务，整合线上—线下、多级医疗机构资源，满足专业医疗服务的需求。老年患者出院后的外界支持需求，应鼓励照护者参与出院准备，提供便利活动的环境和设施，改善康复体验。本研究为单中心研究，未来可进行多中心研究，进一步探索TKA老年患者居家康复方案，以期提高治疗体验与结局。
猜你喜欢居家受访者康复训练今天，你休闲了吗？小康(2022年28期)2022-10-21关于安全，需要注意的几件小事小康(2022年19期)2022-07-09低碳生活从我做起小康(2022年16期)2022-06-13五成受访者认为自己未养成好的阅读习惯时代邮刊(2021年8期)2021-07-21多功能智能康复训练床的设计与仿真装备制造技术(2020年11期)2021-01-26为您的居家健康生活 撑起一把保护绿伞自我保健(2020年10期)2021-01-15穴位按摩与康复训练治疗周围性面瘫的疗效观察中华养生保健(2020年2期)2020-11-16居家好物，为你打造更浪漫的家时代邮刊(2020年8期)2020-06-22staycation居家假期英语文摘(2019年2期)2019-03-30微生高的往事小学生时代·综合版(2017年6期)2017-07-05