吴宁宁
（ 郑州大学第一附属医院 口腔科，河南 郑州 450000 ）
种植义齿修复是临床现阶段应用最广泛的牙齿修复术，在种植修复早期，牙周炎症通常不太明显，当患者存在明显的不适时，牙周炎症才被重视，但是此时骨吸收情况往往出现异常［1-2］。种植体表面不够光滑、菌斑大量聚集、生活习惯及手术因素等均可引起牙周炎症［3-4］。其中，粘接冠修复体时，粘接剂可能会被残留在残龈沟内，也会对牙周组织造成一定刺激［3］。
种植体粘接过程是种植义齿修复中的一项重要步骤，常规会使用粘接固位方式，但是此方法粘结剂遗留问题比较明显，对于植入比较深的患者，种植体就位时，牙龈会对种植体进行挤压，影响就位效果。种植体易出现松动，牙周炎症甚至会影响骨吸收过程［5-6］。而改良粘接固位方案针对上述问题进行了改进，而改良粘接固位是近年来的新方案，其在种植前就将冠修复体粘接于基台，对于粘结剂可以及时清除［7］。有研究发现采用改良粘接固位方案后，患者发生种植体周围疾病的几率较低，但是对于这一问题，临床在对临床指标的选择尚存在争议［8］。有关改良粘接固位的修复效果的研究尚需要进一步探讨，本课题基于此进行研究。
1.1 资料
选取郑州大学第一附属医院2018年1月至2019年3月治疗的单颗后牙种植病例116例（116颗牙）进行临床研究，根据采用的冠固位方法分为改良组58例（58颗牙）、传统组58例（58颗牙）。纳入标准：①年龄19～59岁；
②均为单颗后牙缺损，实行义齿修复治疗；
③修复治疗前检查患者牙槽骨周围骨量充足，附着龈宽度>2.0 mm；
④患者咬合关系正常。排除标准：①抽烟、饮酒患者；
②口腔牙周疾病；
③存在口腔炎症疾病；
④患有夜磨牙；
⑤合并严重的糖尿病、甲状腺功能疾病。
1.2 材料及种植修复方法
改良组给予改良粘接固位，在口腔外，使用光固化树脂暂封基台中孔，使用3M树脂加强型玻璃离子粘结基台和修复体，并仔细清除残留粘结剂。使用橡胶抛光杯高度抛光基台及修复体，以使种植体具有很好的光泽，用中央螺丝正确固定种植体，并用扭矩控制器锁紧基台锁，放置小棉球于中央螺丝上方，小棉球外用适量牙胶覆盖，一并填入基台孔中，最后使用光固化树脂封闭修复体颌面孔。
传统组给予传统粘接固位方式进行固定，直接进行粘接，后应用德国STOMA公司生产的探针清除多余的粘结剂，并在X射线下仔细清除多余粘结剂。
1.3 观察指标及其评价标准
检测并评价两组患者不同时间的改良菌斑指数（mPLI）、改良龈沟出血指数（mSBI）、探诊深度（PD）、种植体周围边缘骨吸收程度、种植体存留情况（参考Buser标准［9］，种植后患者未发生持续性或不可逆的疼痛、感染等症状及体征，检查种植体无松动，X线检查种植体周围骨密度无减低区域出现）、龈沟液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。
mPLI：用牙周探针轻划种植体龈缘表面，菌斑评级的0～3级是从无菌斑到有大量菌斑［10］。
mSBI：借助用20 g压力探针探诊修复体龈缘，被评为0～3级的程度是从无出血到重度出血［11］。
种植体周边骨吸收量：种植后3个月后，使用意大利NewTom VG公司生产的Version2.19 NNT图像分析软件结合CBCT（锥形束）对边缘骨吸收量进行测算。收集同层面同矢状的种植体影像长度，计为X，种植体实际长度，计为Y，算出CBCT放大率，将影像从植体顶至骨组织嵴顶距离，计为Z，按CBCT的放大率计算实际长度W，公式：W=Y×Z/X。计算近、远中边缘骨吸收量［12］。
探诊深度（probing depth, PD）使用Willam牙周探针，平行于种植体长轴，紧贴种植体，以0.2～0.3 N的力量，提插式方法在种植修复体的颊（唇）侧、舌（腭）侧的近中、中央、远中探测龈缘至袋底的距离，分别记录六个位点的深度，再取平均值。
IL-6和 TNF-α的浓度检测：采用夹心法ELISA来检测。先按要求绘制标准曲线，X轴为标准品浓度，Y轴为吸光度。再根据标准曲线和被测样品的吸光度计算样品中细胞因子的含量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；
计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；
等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者的基线资料比较
两组患者的年龄、体质量指数（BMI）、性别、患牙分布等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1 两组患者基线资料比较 （n=58）
2.2 两组患者的mPLI分级比较
在种植后3个月，两组患者的种植体mPLI分级比较差异无统计学意义（Z=0.382,P=0.703）；
种植后2年复查，改良组的种植体mPLI分级优于传统组，差异有统计学意义（Z=2.063,P=0.039）。见表2。
表2 种植后两组患者mPLI分级比较 ［n=58, n(%)］
2.3 两组患者的mSBI分级比较
在种植后3个月，两组患者的种植体mSBI分级比较比较差异无统计学意义（Z=0.891,P=0.373）；
种植后2年复查，改良组的种植体mSBI分级优于传统组，差异有统计学意义（Z=2.701,P=0.007）。见表 3。
表3 种植后两组患者mSBI分级比较 ［n=58, n(%)］
2.4 两组患者牙龈PD比较
在种植后3个月，两组患者的牙龈PD比较差异无统计学意义（P>0.05）；
种植后2年复查，改良组的牙龈PD小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表4 两组患者牙龈PD比较 （n=58, ±s, mm）
表4 两组患者牙龈PD比较 （n=58, ±s, mm）
组别改良组传统组t值P值种植后3个月1.86±0.29 1.78±0.30 1.460 0.147种植后2年2.66±0.41 2.81±0.38 2.044 0.043
2.5 两组患者种植体周围边缘骨吸收程度比较
在种植后3个月，两组患者的种植体周围边缘骨吸收程度比较差异无统计学意义（P>0.05）；
种植后2年复查，改良组的种植体周围边缘骨吸收程度小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表5 两组患者种植体周围边缘骨吸收程度比较（n=58,±s, mm）
表5 两组患者种植体周围边缘骨吸收程度比较（n=58,±s, mm）
组别改良组传统组t值P值种植后3个月4.01±0.33 4.10±0.37 1.383 0.170种植后2年4.76±0.42 4.94±0.48 2.149 0.034
2.6 两组患者龈沟液中TNF-α、IL-6水平比较
在种植后3个月，两组患者龈沟液中TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；
种植后2年复查，改良组的龈沟液中TNF-α水平小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。
表6 两组患者龈沟液中TNF-α、IL-6水平比较（n=58,±s, pg/mg）
表6 两组患者龈沟液中TNF-α、IL-6水平比较（n=58,±s, pg/mg）
组别改良组传统组t值P值TNF-α种植后3个月48.33±8.50 46.20±7.67 1.417 0.159种植后2年57.16±9.82 62.49±10.48 2.826 0.006 IL-6种植后3个月18.85±5.77 18.51±4.62 0.350 0.727种植后2年27.40±5.92 29.35±6.13 1.743 0.084
2.7 两组患者种植体存留率比较
种植后2年复查，改良组的种植体存留率100%（58/58）与传统组的96.55%（56/58）比较差异无统计学意义（χ2=2.035,P=0.154）。
为克服传统粘接固位的缺点而提出了改良的粘接固位法［13］。改良粘接固位法中，能否形成较好的种植效果骨结合是关键。骨吸收量是评价骨结合的主要参数［14］。影响骨吸收的因素比较多，例如手术创伤、种植体材料和微生物及其产物，对于骨吸收量是否与固位方式有关，业内的观点并不统一［15］。本研究结果显示，在种植后3个月，两组患者的种植体周围边缘骨吸收程度水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；
种植后2年复查，改良组的种植体周围边缘骨吸收程度小于传统组（P<0.05）。提示不同义齿固位方式可影响种植体周围骨吸收，而改良粘接固位相比螺丝固位在稳定骨吸收量方面更为显著。首先，种植体周围结构缺乏血管，容易受到细菌感染，骨缺损防御能力显著降低，再加上种植体颈部本身可产生约2 mm的生物学宽度，不可避免地造成骨吸收，其次，传统的粘接固位存在粘接剂残留在冠缘，多余粘接剂难以完全去除，残留的粘接剂对牙龈形成机械性刺激，进一步影响种植体周围骨血供，微间隙增大导致咬合过载有关，倘若，残留的粘接剂不清除，边缘骨可渐进性地被吸收，慢慢丧失种植体的骨支持作用，导致种植手术失败。本文骨吸收量和牙龈PD有差别，表明固位方式能够对牙槽骨高度、厚度及骨吸收量产生影响，改良粘接固位能够降低细菌感染率有效改善种植体的骨支持。
种植体周围软组织健康对于整体修复效果十分重要，会影响种植体长期稳定，可以作为种植成功标准之一［16］。在种植后3个月，两组患者的种植体mPLI、mSBI分级差异无统计学意义（P>0.05）；
种植后2年复查，改良组的种植体mPLI、mSBI分级优于传统组（P<0.05）。说明相比螺丝固位，采用改良粘接固位种植义齿修复后牙缺损患者种植体周围组织健康程度较好。义齿修复后牙缺损效果明显，可稳定种植体骨支持，降低细菌感染，提高种植体周围组织健康程度。
IL-6、TNF-α和前列腺素E2在牙周病的发生发展中担当重要角色［17-18］。已经有证实种植体周围龈沟液中的IL-6和TNF-α等的水平升高可进一步加重炎症反应程度［19］。本研究结果显示：种植后2年复查，改良组的种植体龈沟液中TNF-α水平显著低于传统组（P<0.05）。提示种植体周围龈沟内IL-6和TNF-α含量变化与粘接方式有关，采用改良粘接固位法可很好地清除残留的粘接剂，减轻其对牙周的损伤，降低炎症反应程度。种植体存留率是评价种植义齿临床修复效果的重要观察指标。种植后2年复查，改良组的种植体存留率100%（58/58）与传统组的96.55%（56/58）比较差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因，可能与本研究随访观察时间相对较短有关。
近年来，针对改良粘接固位方法的修复效果的分析仍存在疑问，本文对改良粘接固位方法与传统粘接固位法两种方式进行了对比研究，在传统研究的基础上，增加了牙龈沟液中的炎症因子水平变化，与牙周损害与牙周吸收情况联合检测，共同探究两种方式的优缺点。但本研究未设置健康对照组，同时未进行多因素探讨，方案还有待完善。
综上所述，种植义齿修复中应用冠固位方法采用改良粘接固位法与传统粘接固位的均能取得较好的临床效果，但是前者可更有效的减轻牙周损害及牙龈炎症反应，同时减少种植体周围骨吸收。
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