金子波
骨盆骨折常由高能量损伤引起，在全身骨折中所占比例不高，多见于交通事故。在我国法医临床鉴定工作实践中，交通事故所致骨盆骨折多需要进行伤残程度评定，而需要进行损伤程度鉴定的相对较少。我国《刑法》第一百三十三条规定，违反交通运输管理法规而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役。《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，交通肇事致一人重伤或多人重伤的，可能需承担相应的刑事责任。故对轻伤一级与重伤二级的判定，可能会成为区分罪与非罪的重要因素之一。本文拟就笔者所在单位受理的涉及骨盆骨折的人体损伤程度的鉴定案试作分析以供学者探讨。
（一）案例来源
本文所涉及的134例骨盆骨折之人体损伤程度鉴定案，均为交通事故所致，系笔者所在单位2014年1月1日（《人体损伤程度鉴定标准》开始实施）至2018年12月31日之间所受理的鉴定。
（二）基本情况
在这134个案例中，男性占63例，女性占71例，男女比为1∶1.13；
男性年龄区间为13～75岁，平均年龄40.97岁；
女性年龄区间为2～83岁，平均年龄42.35岁。
（三）法医学检验检查
收集到的案例信息包括交通事故基本情况和被鉴定人基本信息等。由两名中级及以上职称的法医，对被鉴定人进行体格检查、查阅住院病历内容、审查影像学材料，及确认骨盆骨折的位置、数量、分型、治疗手段等相关情况，再依据标准进行鉴定。
（一）骨盆骨折分型
对于骨盆骨折，目前临床工作中主要有3种分型系统，即Tile分型、Young-Burgess分型和AO分型，其中Tile分型是临床最常用的分型。有研究发现，Tile分型具有较高的可信度和可重复性，对治疗方案的制定有着重要的意义。[1]因鉴定标准涉及判断骨盆骨折的稳定性和治疗手段，Tile分型既阐明稳定性也提示治疗手段，对鉴定意见有一定的指导意义，故选择该分型对骨盆骨折进行分类。
Tile分型又可分为A型、B型、C型。其中，A型属于稳定型，此型损伤无明显移位，骨盆环仍能保持稳定性；
B型属于旋转不稳定型，但在垂直方向上没有丧失稳定性；
C型旋转和垂直方向均失去稳定性，合并髋臼骨折者归为C3型损伤。在本文134件骨盆骨折案例中，A型骨折54例，占40.3%；
B型骨折29例，占21.6%；
C型骨折28例，占20.9%；
此外，髋臼骨折作为一种特殊类型，有23例，占17.2%（详见图1）。
图1 各类型骨盆骨折比例
（二）合并损伤情况
134例骨盆骨折案中，合并下肢骨折的最多，其次是合并肋骨骨折及颅脑损伤，其余合并损伤包括腰椎骨折、失血性休克、上肢骨折、锁骨骨折、肝损伤、脾损伤、膀胱及尿道损伤、消化道损伤、肾损伤、胰腺损伤等。这些合并损伤，不归类在骨盆骨折范围之内。
（三）鉴定意见
根据《人体损伤程度鉴定标准》的评定标准，在134例骨盆骨折案中，最终评定为轻伤二级的有15例，占11.2%；
评定为轻伤一级的有89例，占66.4%；
评定为重伤二级的有29例，占21.6%；
另外判定骨盆骨折属陈旧骨折1例，未予以评定，占0.7%（详见图2）。上述意见仅限于骨盆骨折范畴，其他损伤例如肢体离断、腹腔脏器损伤等均未计算在内。
图2 鉴定意见
在法医临床鉴定实务中，骨盆骨折属于较为常见的损伤，尤其常见于交通事故损伤及高坠损伤。两侧的耻骨、坐骨、宽大的髂骨同腰椎下方的骶骨一起构成骨盆，其中前环为两侧的耻骨支移行构成，而后环则由中央的骶骨同两侧的髂骨通过骶髂关节连接形成。因为骨盆环的特殊结构和承重特点，如果骨盆环一处骨折并存在有移位，环的另一侧往往也存在骨折脱位，所以临床上骨盆环的单处骨折相对少见。在前述134例骨盆骨折鉴定中，A型骨折有54例，占40.3%，占比最高，这与骨盆整体结构上的坚固性密不可分。骨盆不仅依赖骨骼连接，还通过坚强的骶髂韧带、耻骨联合韧带等多条韧带构建稳定环境，因此即使出现如交通事故类的高能量损伤，很多时候骨盆仍可以保持其稳定性。B型骨折29例，占21.6%；
C型骨折28例，占20.9%，这两种类型的骨折使骨盆环均丧失部分或全部稳定性，这些骨折类型与交通事故中受到瞬时撞击、碾压或是撞击后发生摔跌等产生巨大挤压暴力或是剪切暴力相关。而髋臼骨折作为骨盆骨折的一种特殊类型，有23例，占17.2%，髋臼臼口向外下方倾斜，同股骨头一起组成髋关节，臼顶是主要的负重结构，由髂骨下部构成，当高能量暴力作用于股骨，经股骨颈和股骨头的传递到达髋臼处发生骨折，如交通事故中受到直接撞击或是乘客坐在车内膝部受力等。
由于检查技术的快速进步，尤其是临床上薄层CT和三维重建技术的广泛应用，通过影像学的途径区别骨盆是单处或多处骨折，亦或是骨折是否存在有畸形愈合、骨折线是否通过髋臼等情况，变得不再困难，重点是如何正确认识轻伤一级与重伤二级之间的差异。关于骨盆骨折评定为重伤二级的标准条款，主要有两个：“骨盆骨折畸形愈合，致双下肢相对长度相差5.0cm以上”及“骨盆不稳定性骨折，须手术治疗”，但在鉴定实务中发现，预后存在“骨盆骨折畸形愈合，致双下肢相对长度相差5.0cm以上”的十分罕见，在前述134例骨盆骨折鉴定中均未发现，所以重伤二级评定方向主要集中在“骨盆不稳定性骨折，须手术治疗”的条款上。
目前学者主要认为，按照骨盆骨折的特点，属于不稳定骨折，且有手术指征，经过手术治疗（特指内固定术）的，应评定为重伤二级。[2]根据Tile分型，A型属于稳定型，一般无须外科介入，但对于部分A型骨折，如髂骨翼骨折伴有较明显的移位，为保证早期下地活动和骨折愈合，可考虑进行内固定治疗。如骶髂关节半脱位，由于其位于骨盆承重弓的重要承重部位，如不能恢复骶髂关节稳定性，可能会导致永久性的后遗症，也可考虑行经皮穿加压螺钉固定骶髂关节。而B型骨盆骨折和C型骨盆骨折属于不稳定性，B型应视具体情况来决定是否进行外科手术治疗，而C型骨折只要身体情况允许，基本上均需要进行外科手术治疗。一般认为，骨盆前环可以提供骨盆环40%的稳定性，而后环可以提供60%的稳定性，所以对于不稳定性骨盆骨折，通过手术治疗恢复其前后环的稳定性至关重要。但目前国内对于骨盆骨折切开复位内固定的手术指征尚无一致意见，有学者归纳了以下指征：垂直不稳定性骨盆骨折；
合并髋臼骨折者；
明确韧带损伤致骨盆失稳的证据；
闭合复位失败的；
外固定后残存移位；
骶髂关节脱位大于1.0cm，髂骨、骶骨骨折移位明显，耻骨联合孤立性分离大于2.5cm者；
未累及会阴区的开放性损伤，若病情允许，应尽早手术；
耻骨支骨折移位合并腹部器官损伤时，根据盆腔污染程度决定是否同步手术等。[3]这些基本涵盖了当下的主流观点，为一线法医判断是否具有内固定手术指征提供了可靠有效的操作依据。
现阶段医疗设备和器械发展迅速，手术方式种类繁多，骨盆前环的主要固定方式包括外固定架、重建钢板、空心拉力螺钉等，固定骨盆后环的主要方式包括C形钳、重建钢板、骶髂螺钉、骶骨棒等。而各地区或不同医院对骨盆骨折内固定手术指征或是内固定与外固定手术的选择有区别，治疗手段也有差异。对于B型骨盆骨折，有学者认为，经皮髂前下棘内置外固定支架固定耻骨联合分离大于2.5cm的B1型骨折、部分B2型骨折和绝大部分B3型骨折也能提供良好的稳定性。[4]也有临床医师将B1型骨折、伴有耻骨上下支骨折的骨盆骨折、肥胖或对美观要求高及对外固定支架耐受差的患者，作为经皮内固定治疗骨盆前环骨折的手术适应症。[5]还有学者认为，耻骨联合分离大于1cm时，就有必要对耻骨联合进行切开复位内固定治疗。[6]对于C型骨盆骨折，有学者认为，可调式外固定架结合下肢牵引术可以有效固定C型骨折，且结构简单、易于操作以及减少患者手术时间、加快患者出院，提升其生存质量。[7]
将前述29例属于重伤二级的案例按前述方法进行分类[8]，可以发现很多例同时存在多个指征，其中属于“垂直不稳定性骨盆骨折”的最多，有23例，占79.3%；
其次是属于“髂骨、骶骨骨折移位明显”的，有15例，占51.7%；
属于“合并髋臼骨折者”的有13例，占44.8%；
以及属于“骶髂关节脱位大于1.0cm”的有9例，占31.0%；
属于“耻骨联合分离大于2.5cm”的5例，占17.2%；
符合其余指征的数量均很少或是没有（详见图3）。上述数据表明骨盆后环结构损伤是评定重伤二级的关键因素，这也与后环结构在整个骨盆承重中的重要作用相符合。因此，关注后环损伤在损伤程度评定中至关重要。
图3 重伤二级骨盆骨折分类
由于在交通事故中往往瞬时暴力巨大，所以多发生复合损伤或合并损伤。对于骨盆合并损伤，如下肢骨折、肋骨骨折、失血性休克、脏器损伤等，分别依据相应条款来评定。在前述134例案中，合并下肢骨折及肋骨骨折的最多，分别达到37例及34例，分别占27.6%及25.4%，这与发生交通事故时，车辆与人体躯干部及下肢直接发生接触，或是车辆内人员与车辆内部物体（如座椅、方向盘等）发生广泛碰撞所致。另外，同时合并失血性休克的有12例，占9.0%。当交通事故中高能损伤造成骨盆骨折时，巨大的钝性暴力可能会同时导致胸、腹、盆腔内脏器、大血管的损伤、撕裂或破裂。但应注意的是，需要确认是否存在骨盆骨折伴开放性损伤、耻骨支骨折后出现断端错位伴有腹盆腔脏器损伤，如进行手术治疗的，可能与评定重伤二级具有一定的相关性。
但也有少数例外情况。89例轻伤一级的鉴定案中有1例是单侧耻坐骨支骨折伴有移位，就诊医院虽然予以切开复位钛板内固定，但考虑到整体骨盆环稳定性较好，且与目前主流手术适应症不相符，故未予评定为重伤二级。[9]
因此现阶段考虑，对于A型骨折，虽然有就诊医院给予实施内固定手术的情况，但因本质上不属于不稳定性骨折，故不应予以评定为重伤二级。对于B型骨折，本身属于旋转不稳定性骨折，但鉴于其没有损失垂直方向上的稳定性，所以建议应结合症状体征、影像学资料、合并损伤等情况，严格掌握内固定手术适应症。而对于C型骨折，属于创伤骨科临床治疗的难点，具有较高的病死、致残率或愈后生活质量下降，所以经内固定治疗的Tile C型骨折，均属于“骨盆不稳定性骨折，须手术治疗”的情形，应评定为重伤二级。鉴于临床医学理论和技术的快速发展，对骨盆骨折的分型、治疗思路、手术途径等相关问题将会有更多不同的认识和发展变化，这些也给法医工作者的鉴定工作带来挑战，准确、理性地适用标准为其工作的重点。
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