梁 勇，高 原
肛门直肠周围脓肿是混合菌感染引发的肛管直肠周围间隙急、慢性化脓性疾病[1]，通称肛周脓肿，属于肛肠科急症、重症，手术治疗为首选。为引流通畅，术后创面相对较大，切口开放处理时易受粪便、细菌感染，导致创面愈合缓慢，炎症反应突出，出现疼痛、水肿、渗液多等并发症，严重影响患者的生活质量[2]。现代肛肠外科主要采用抗生素控制感染及换药，但效果有限[3]。中医采用内外治法促进术后创面愈合，降低术后感染及后遗症发生率，临床中取得较满意的效果。
炎症、增殖和重塑是创伤修复过程中三个不同但相互重叠的阶段，受多种生长因子、细胞因子、趋化因子的高度调控[4-5]。在炎症期，细胞因子和趋化因子的释放导致中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞迁移到伤口，分泌生长因子和临时基质[6]。增殖期的特点是形成肉芽组织[7]，表现为成纤维细胞和角质细胞增殖水平上升，表皮细胞迁移和细胞外基质合成，从而导致再上皮化和血管生成[8]。重塑期是伤口愈合的最后阶段，涉及胶原蛋白重塑和疤痕组织的形成[9]。中药通过多靶点调控相关细胞及细胞因子促愈肛周脓肿术后创面已经被大量研究证实，本文就其促愈机制作一综述。
炎症反应并不局限于炎症阶段，而是贯穿于创面修复的全过程，主要表现为促炎因子和抗炎因子之间相互影响、相互拮抗，过强和过弱的炎症反应都不利于伤口修复[10]。肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、 白 细胞介素 -12 (interleukin-12, IL-12）、IL-6、IL-1等是主要的促炎细胞因子；
抗炎因子主要包括：转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1,TGF-β1）、IL-4、IL-10、IL-13 等[11]。研究报道，血清中促炎因子水平升高，将增加创面渗出物及分泌物，不利于创面愈合[12]。柴小琴等[13]采用消痈促愈方（蒲公英、败酱草、土茯苓、白及、乳香、没药、苦参、皂角刺、延胡索、川芎、当归、浙贝母、大黄、生甘草）熏洗肛周脓肿术后创面，术后14 d时，观察组炎症因子IL-6、TNF-α、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）明显低于对照组（P＜0.05），观察组患者总有效率为91.11%，明显高于对照组的75.56%(P＜0.05)，说明消痈促愈方可减轻炎症反应，提高创面愈合率。张莹等[14]探究敛创散（赤石脂、血竭、儿茶、没药、龙骨、冰片、乳香、象皮）对肛周脓肿术后创面愈合的疗效，研究显示治疗组TNF-α、IL-8、IL-6及CRP水平改善效果显著优于对照组(P＜0.01)，提示敛创散缩短创面愈合时间的机制可能与有效地抑制炎症反应有关。张凤等[15]采用四黄生肌汤（黄连、熟大黄、甘草、没药、泽泻、乳香、牛膝、皂角刺、黄芩、白芷、炮山甲、牡丹皮）对脓肿术后患者进行治疗，发现观察组血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A, SAA)、激活素A（activin A,AC-TA）及CRP水平低于对照组(P＜0.05)，说明四黄生肌汤可有效抑制机体炎症反应，促进创面愈合。
抗炎因子主要参与抑制炎症介质的合成与释放过程，阻碍炎症反应的进一步扩大[16]。孙春元[17]将康复新液（内蒙古京新药业有限公司，国药准字Z15020805，规格：100 mL/瓶）用于术后创面冲洗及换药，与生理盐水冲洗的对照组相比，康复新液组术后7 d的促炎因子IL-12、干扰素-γ(interferon gamma, IFN-γ)水平较对照组明显降低（P＜0.05），并且对照组抗炎因子IL-4、IL-10水平上升幅度不及康复新液组（P＜0.05），提示康复新液可调节炎性细胞因子从而缓解机体的炎症反应，减少创面分泌物产生，促进新鲜肉芽组织的生成。李代乾[18]发现口服加味托里消毒散(人参、川芎、白芍、生黄芪、当归、炒白术、茯苓、金银花、白芷、生甘草、皂角刺、桔梗、延胡索、白及、乳香、没药)的试验组术后第2、7天的血清IL-10水平均大于对照组（P＜0.05），表明服药后提升IL-10的表达可能是其促进切口恢复的机制之一。由此可见，中药通过双向调节机体炎症因子水平，减弱创面炎症反应，使机体免疫状态趋于平衡，从而发挥广泛的生物学效应，促进皮肤创伤修复[19]。
生长因子是具有生物活性的多肽，与特定的细胞表面受体相互作用而控制组织修复过程，可趋化细胞到创面局部，促进上皮化，启动血管生成，并刺激创伤区域的基质形成和重塑[20]。目前研究较多且具有关键作用的生长因子有血小板衍生生长因子（platelet-derived growth factor, PDGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor, FGF)、转化生长因子 -β(transforming growth factor-β,TGF-β)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等。韩林等[21]采用龙血竭(云南云河药业有限公司，国药准字Z53020999，0.3 g/粒，掰开涂撒)换药护理肛周脓肿术后创面，对照组无菌油纱条处理，在术后7 d、14 d，观察组创面组织EGFR、VEGF表达量均高于对照组(P＜0.05)，并且随着换药时间的延长，观察组EGFR、VEGF的阳性细胞染色强度较对照组明显增强；
且观察组总有效率为96.67%，高于对照组的86.69%（P＜0.05），提示龙血竭能有效减少创面分泌物，促进创面愈合，其机制可能与上调EGFR、VEGF表达有关。邹贤军等[22]采用复方荆芥熏洗剂（荆芥、防风、生川乌头、生草乌头、苦参、委陵菜、透骨草）治疗脓肿术后患者，用药3周后，观察组血清酸性成纤维细胞生长因子(aFGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)水平高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。李静等[23]给予肛周脓肿大鼠模型处理组芩连翘皮方药膏（黄芩、黄连、连翘、皂角刺、黄柏、芒硝、白及）外敷，模型组予生理盐水，在4 d、8 d时，处理组创面部位的TGF-β1、bFGF、EGF表达量高于模型组，尤其在第8天时，处理组的新生毛细血管（24.58±1.13）个/视野和成纤维细胞（160.84±6.18）个/视野显著增加（P＜0.05），结果提示芩连翘皮方能够促进生长因子表达，从而促进大鼠创面愈合。
机体的免疫状态对创面修复的效果和质量至关重要[24]。成纤维细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等免疫细胞按照一定的时序出现和聚集，精确协调地完成组织修复过程。T淋巴细胞是参与创面修复的主要淋巴细胞，Th1主要分泌γ干扰素 (IFN-γ)、TNF-α和IL-2，Th2主要释放IL-4、IL-5和IL-13。Th1和Th2分泌不同的细胞因子，调节创面局部微环境和炎症介质的表达来影响伤口的愈合过程[25]。孙春元[17]对肛周脓肿术后患者予康复新液纱条换药，对照组予生理盐水，以IL-4/IFN-γ比值作为Th1/Th2平衡指数，术后7 d，两组患者的平衡指数均升高（P＜0.05），但对照组升高幅度不及康复新液组（P＜0.05），治疗组平衡指数升高更明显，说明康复新液可通过调节Th1/Th2细胞免疫平衡以维持机体正常的免疫应答，提高患者的免疫功能而利于脓肿术后创面修复。翦闽涛等[26]发现清热活血法（紫连膏：紫草、大黄、黄柏、生地、当归）配合速愈生肌散（龟板及鳖甲）可提高脓肿术后患者T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+（CD8+）的表达（P＜0.05），进而增强患者局部免疫功能，加速创面肉芽组织的生成，促进创面愈合。巨噬细胞可以通过吞噬作用清除坏死组织、细菌和异物，清洁伤口，并且能够分泌细胞因子和其他生物活性物质，刺激细胞分裂和增殖，直接或间接调节伤口愈合过程[27]。周丽波等[28]通过观察肛周脓肿术后患者口服中药消肿溃痈方（金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、水牛角，皂角刺、当归、赤芍、白芷、乳香、没药、桃仁、薏苡仁、陈皮、生黄芪、天花粉、生甘草）的临床研究，发现在术后第3、7天创面渗液中巨噬细胞数量显著高于对照组(P＜0.05)，治疗组的创面愈合时间显著少于对照组(P＜0.05)，疗效显著优于对照组(P＜0.05)，证实该方能够明显减轻术后创面水肿及渗出，缩短创面愈合时间，疗效显著，其机制可能与愈合早期促进巨噬细胞活化相关。朱绒绒等[29]研究银芪合剂（金银花、黄芪、当归、川芎、赤芍、熟地黄、白术、皂角刺、乳香、没药、甘草）治疗肛周脓肿术后创面愈合的作用，治疗组治疗后第14天创面巨噬细胞数量均高于对照组（P＜0.05），且治疗组创面愈合时间为（42.90±7.18）d，短于对照组的（49.67±8.31）d（P＜0.05）。成纤维细胞可合成和分泌胶原蛋白，促进毛细血管新生和创面的收缩及重建[30]。顾红等[31]发现，透脓散（生黄芪、穿山甲、皂角刺、川芎、归尾）可促进创面肉芽中成纤维细胞的增生，缩短模型大鼠创面修复时间，提高创面愈合率。
综上所述，中药通过调控T淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞从而调节机体免疫平衡及细胞因子的分泌等生理功能，以便完成对受损创面的修复。
Notch信号通路参与调控组织微环境的上皮化、修复和抗感染等过程[32]，其中，Notch1参与调节伤口的细胞增殖和炎症反应[33]。罗泽琴等[34]通过建立肛周脓肿大鼠术后创面模型，探讨生肌膏（生血余、炉甘石、象皮、生地黄、当归、生石膏、龟甲）促进创面愈合的效果及作用机制是否与Notch1信号通路相关，结果显示创面处理后18 d，生肌膏治疗组、对照组、模型组大鼠创面组织的Notch1蛋白及mRNA表达水平依次降低，TNF-α、IL-1β和IL-6表达水平依次升高(均P＜0.05)，提示生肌膏加速伤口愈合的机制可能与激活Notch1信号通路、减轻大鼠术后创面的炎症反应有关。核因子（NF）-κ B为炎症反应的关键信号传导因子，与Notch1结合后促进下游一系列炎症因子生成[35]。沈菲菲等[36]证实，肛痈方（当归、乳香、延胡索、黄柏、珍珠粉、冰片）能抑制Notch1、NF-κB mRNA蛋白的表达，进而抑制大鼠肛周脓肿创面炎症反应。JAK2/STAT3通路可介导细胞增殖、免疫功能、造血等多种细胞因子生物学活性[37]。吴超等[38]发现连翘苷（四川成都普利斯生物科技有限公司，纯度＞98.00%，粉末）可显著减少肛周脓肿模型大鼠创面大肠埃希菌数量，减轻炎症反应，促进创面血管新生，推测该药物可能通过激活JAK2/STAT3通路上调JAK2、STAT3磷酸化及VEGF蛋白表达。TGF-β是一类促进成纤维细胞增殖及胞外基质合成的生长因子，参与皮肤愈合的炎症期及肉芽组织形成；
Smad7蛋白属于抑制型Smad，能降低TGF-β1的生物学效应，减少成纤维细胞的增殖，抑制瘢痕形成[39]。罗京艺等[40]通过检测肛愈宁软膏（朴硝、乳香、没药、麝香、冰片、白矾、白芷、白芨、黄连）处理后的肛周脓肿术后模型大鼠创面的TGF-β1及Smad 7含量变化，以探讨TGF-β1/Smads通路调控创面愈合机制。结果显示，造模后第7天，肛愈宁组TGF-β1含量明显高于凡士林组（P＜0.05），而两组Smad 7含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
第14天，肛愈宁组TGF-β1含量明显低于凡士林组（P＜0.05），Smad 7含量明显高于凡士林组（P＜0.05）。结论认为，在伤口愈合早期用药，肛愈宁可促进TGF-β1分泌，加快创面愈合；
而在晚期用药，肛愈宁软膏可提高Smad7的表达，从而抑制TGF-β1的过度分泌，减少瘢痕形成。由上可知，中药通过调控Notch1、NF-κB、JAK2/STAT3及 TGF-β1/Smads等信号通路，影响细胞及细胞因子的分泌，从而调节机体的多种生物学功能，参与受损创面的修复。
5.1 调控胶原增殖 胶原由成纤维细胞合成，其中Ⅰ型和Ⅲ型胶原在组织损伤修复过程中起着重要作用[41]，提高Ⅲ型胶原比例可减少瘢痕形成。罗京艺等[42]采用肛愈宁膏治疗肛门病术后大鼠模型，造模后第11天，肛愈宁组创面Ⅰ型和Ⅲ型胶原表达含量与Ⅰ型和Ⅲ型胶原表达量比值均明显高于模型组(P＜0.05)，结论认为肛愈宁膏通过促进大鼠创面中Ⅰ型和Ⅲ型胶原的增殖，且增加Ⅲ型胶原的比例，起到促进创面愈合、减少瘢痕形成的作用。
5.2 调控基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)表达 MMPs能够促进细胞外基质降解，激活VEGF和TGF的表达，从而参与创面愈合和组织重塑，但某些MMPs大量表达将导致创面难愈。MMP-9属于明胶酶，其过表达可加剧机体炎症反应，不利于创面修复[43]。娄龙[44]研究回毒银花散（金银花、黄芪、甘草、虎杖、重楼、皂角刺、紫草、当归）作用于肛周脓肿术后创面愈合，发现其减轻炎症反应、缩短炎症反应期的作用机制可能与降低MMP-9表达有关。
5.3 抗氧化应激损伤 氧化应激会加重炎疮反应，对创面愈合过程中各种细胞、细胞因子、蛋白等造成损害，影响创伤修复[45]。韦章雷等[46]研究证实，仙方活命饮联合黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子、金银花、白芷、防风、浙贝母、赤芍、当归尾、甘草、天花粉、皂角刺、穿山甲、乳香、没药、陈皮）可减轻肛周脓肿术后氧化应激损伤和炎症反应，促进创面愈合。
综上，中药促进肛周脓肿术后创面愈合的作用机制主要体现在4个方面：中药通过调控炎症因子与促炎因子的相对表达来抑制机体及创面局部的炎症反应，加速创面愈合；
上调创伤修复各阶段生长因子的表达，促进创面组织上皮化、肉芽组织形成及血管生成；
调控T淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等免疫细胞平衡机体免疫功能；
调控Notch、NF-κ B、JAK2/STAT3 和 TGF-β1/Smads信号传导通路，进而控制细胞迁移、增殖以及细胞因子的表达，参与组织修复。此外，中药通过调节胶原增殖、MMPs表达以及抗氧化应激损伤等因素在创伤修复过程中发挥着极其重要的作用。
查阅文献发现，中药促愈肛周脓肿术后创面的机制研究中临床疗效观察多于动物实验，炎症因子、生长因子作为检测指标相对较多，但仍是临床研究的重点。信号通路在肛周脓肿术后创面愈合机制探讨较少，可能是新的热点。近期，郝治等[47]发现趋化因子中基质细胞衍生因子1（stromal cell-derived ractor-1, SDF-1）在肛周脓肿局部组织中表达上调，且与脓肿直径、愈合时间、肛瘘形成及复发有关。下调SDF-1表达能够靶向调控PI3K/Akt蛋白，加速肛周脓肿大鼠创面愈合[48]。因此，探讨中药对趋化因子在脓肿术后创伤修复中的作用机制可能是新的方向。目前研究存在局限，如：1）机制研究方法单一，大多数模式为“中药→分子/细胞”，不够系统深入，“中药→通路”文章较少，而“中药→分子→细胞”“中药→分子→通路”等复杂的机制探讨更少；
2）多数机制验证中临床研究和动物实验只有其一，缺乏双重认证，并且动物实验较少，患者个体差异较大，缺乏可重复性，严谨性不足；
3）动物实验已有大鼠背部粪污染处理模型等，但与肛周脓肿术后病理生理特点依然存在较大的差异，模拟肛周脓肿形成过程可能是今后动物造模的重点。4）中药及其复方成分复杂，作用靶点多途径多，建议使用网络药理学筛选出复方主要成分、作用靶点及相关通路，进而开展实验进行验证。