莫佳航 罗序楷 霍冉 尧良清 袁蕾
癌症的诊疗过程中，会面临一系列应激源，在诊断、分期及病理确诊进程中，患者及家属会经历一段高度焦虑的时期；
而后面临的不确定性预后、医疗决策的复杂性更让患者在心理上不堪重负［1］。卵巢癌是三大妇科恶性肿瘤之一，据2020年全球癌症统计数据显示，卵巢癌发病率位居全球女性癌症发病率第八，同时也是全球女性癌症死亡的第八大原因［2］。卵巢癌早期症状不典型，约70%的患者常在晚期（Ⅲ/Ⅳ期）才被诊断，5年生存率约为30%～40%［3］。面对妇科恶性肿瘤中的第一大杀手，卵巢癌患者无疑会经历痛苦的开端；
然而，在这部分晚期确诊的群体中，即使通过初次手术和化疗获得完全缓解，约70%的患者最终会因疾病复发经历多次手术与化疗［4］，使得卵巢癌患者在整个疾病进程中易出现明显痛苦体验。即使患者安然度过复发周期，病情得到控制，难以预测的复发又会使患者长期陷于惶恐之中［5］，随之而来的则是抑郁与焦虑。此外，卵巢癌患者的性功能障碍在近些年受到关注，特别是在一些年轻患者中，性功能障碍影响患者的生活质量。本文主要从卵巢癌相关抑郁、焦虑和性功能障碍的流行现状及国内外干预经验展开综述，以期提高对卵巢癌患者心理问题的关注，及时识别并帮助患者度过艰难历程。
作为一种预后不良的妇科恶性肿瘤，卵巢癌的诊断及后续治疗易对患者造成痛苦体验；
与其他癌症患者相比，罹患卵巢癌的女性将面临更多的心理问题［6］，而抑郁与焦虑尤为突出。研究报道，约有30%～50%卵巢癌患者合并有中度至重度的焦虑，＞1/3患者存在符合临床诊断的抑郁症［7］。在一项前瞻性研究中，HIPKINS等［8］分别在化疗结束时和治疗后第3个月对63例卵巢癌患者抑郁、焦虑及对情感支持的观点进行评估，研究发现化疗结束和治疗后的第3个月，抑郁发生率由33%降至19%；
而焦虑发生率从38%上升至47%。分析原因，与较差的社会支持、侵入性思维的增加和低龄相关，而与肿瘤分期、治疗方案、CA125水平等并不相关。最近一项系统综述对3623名卵巢癌患者在不同治疗时期的抑郁和焦虑进行分析：治疗前，抑郁和焦虑发生率分别为25.34%和19.12%；
治疗过程中，抑郁和焦虑发生率分别为22.99%和26.23%；
治疗后，抑郁和焦虑发生率分别为12.71%和27.09%［9］。从研究结果可知：①卵巢癌患者抑郁和焦虑的发生率约为正常女性的2～3倍；
②卵巢癌患者抑郁的发生率在治疗前——治疗中——治疗后逐级递减，而焦虑发生率则截然相反。对于疗程中抑郁和焦虑发生率的变化，作者在文中作出一些解释，当患者开始调整并接受疾病诊断时，恐惧便开始消散，取而代之的是对生活的渴求，抑郁便伴随着治疗全过程下降；
而随着治疗的结束，患者开始恐于复发，并对自我监测缺乏自信，焦虑便稳定在相对较高水平。然而，MIELCAREK等一项前瞻性研究则报告不同的结果，患者总体焦虑水平和焦虑障碍患病率在手术前是最高的（74.0%），随后逐渐降低；
在治疗不同阶段，焦虑水平均高于同时期抑郁水平。另外，流产史、肠道并发症、较差的一般状况、存在残余病灶及最初诊断的时间等医学参数是卵巢癌患者出现负面情绪的主要决定因素［10］。这与HIPKINS等研究结论也存在一定冲突。不同研究中，卵巢癌患者在治疗的不同阶段，焦虑发生率的变化并不一致，为此需要开展更多的前瞻性研究以明确重点干预时机；
同时，需要对不同阶段焦虑和抑郁的发生作更多的原因剖析，发现一些能够解决的问题（如社会支持的缺乏、对疾病认知不足等），为心理治疗提供一定导向。此外，需要指出的是，睡眠障碍也常伴随焦虑和抑郁而出现，三者在一定程度上相互影响，构成恶性循环。CLEVENGER等［11］一项前瞻性研究显示，卵巢癌患者在确诊后的第一年内，睡眠障碍的发生非常普遍，且与抑郁症状的出现和生活质量的下降有关，药物治疗未能充分解决此问题。因此，有必要同时对患者进行睡眠障碍筛查并对阳性人群提供相关干预。
针对卵巢癌患者疾病进程中出现的种种心理问题，必要时可提供一些可及性的干预措施，帮助患者度过艰难的病程阶段。首先，绝大多数患者在整个病程中都希望得到更多的共情和社会支持，这些需求在晚期患者中更为突出，LOBCHUK等［13］研究表明，在复发的卵巢癌群体中，非正式照顾者提供的更多共情与患者较低的焦虑与抑郁相关，同时能改善不良的症状体验。这对临床评估患者的焦虑与抑郁、身体症状和可及的社会支持具有重要意义［12］。Hill的研究同样认为，在卵巢癌患者心理健康建设与生活质量改善方面，社会支持寻求作为一种常规的应对机制是一项需要被着重考虑的因素。近年来，积极性心理干预在心理障碍的预防与治疗中被广泛探索。“希望”和“顺应力”是两种积极的心理变量，LIU等［14］研究发现，在卵巢癌患者中，应激感知与抑郁、焦虑显著相关，而“希望”可在压力感知与抑郁、焦虑起部分中介作用。鉴于此，作者提倡医护人员和照顾者应更加重视“希望”的作用，通过“希望”对患者的应激感知进行干预，以改善患者的抑郁与焦虑症状。与之不同的是，GU等［15］认为“顺应力”可在进展恐惧与生活质量间起到中介作用，表明“顺应力”干预可能是改善卵巢癌患者生活质量的一个潜在靶点。自我调节是一个以问题和情绪为中心的应对过程，以问题为中心的应对方式旨在解决或减少问题；
以情绪为中心的应对方式旨在管理消极情绪。WHITE等［16］研究将自我调节用于卵巢癌患者的疼痛、悲伤及不良结局的管理中，发现积极管理和规划是最常见的以问题为中心的应对策略；
放松是最常见的以情绪为中心的应对策略。因此，在患者面对疼痛及不良情绪时，推荐采用积极管理和放松两种不同的应对策略改善现状。卵巢癌的复发是一种极具创伤性和压力性的经历，已有较多方法被提出用于管理或治疗此过程中的情绪问题及心理障碍。冥想技巧，如正念疗法，在一定程度上能够提高个人面对压力事件的能力。CLOSE等［17］组织28名复发性卵巢癌患者参与一个基于正念的项目，结果提示这项干预对抑郁和焦虑症状有积极影响，但由于该研究涉及的患者数量相对较少，同时缺乏客观的评价指标，其干预效果有待进一步研究。最近的一项文献综述表明，艺术疗法对成年癌症患者焦虑、抑郁的缓解及生活质量的提高存在积极影响，然而，目前艺术疗法相对不成熟，干预间存在诸多异质性，研究方法学质量局限，需要进一步设计以完善其应用［18］。与前两者不同，运动疗法对于改善焦虑、抑郁及提高生活质量的证据是充分的，这在卵巢癌患者的干预中也不例外。JONES等［19］对卵巢癌患者的身体活动和锻炼进行系统综述，结果表明身体活动水平越高，健康相关生活质量越高，焦虑与抑郁的水平越低。ZHANG等［20］开展的一项随机对照试验，结果显示以护士为主导的基于家庭的锻炼与认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）在帮助卵巢癌患者减少癌症相关疲劳、抑郁症状，改善其睡眠质量方面具有可衡量的优势，这与JONES等［19］研究结果一致。需要提出的是，研究幸存者精神品质对改善焦虑与抑郁情绪可能存在一定帮助，DAVIS等研究表明，在其调查的卵巢癌幸存者中，心境平和的个体其抑郁、焦虑及总体情绪紊乱的程度较低；
平和的品质可能是这部分癌症患者精神成长中最具适应性的方面，这种平和的变化似乎可以缓和生活事件对心理健康的影响［21］。
近年来，由于卵巢癌治疗方案的进展，如聚ADP核糖聚合酶抑制剂（poly ADP ribose polymerase inhibitors，PARPi）的使用，带瘤生存的患者正逐年增长，尤其是存在BRCA突变的患者群体，因其对PARPi反应良好，5年生存率可＞40%［22］。然而，前期的强化治疗，包括激进的减瘤手术、多疗程的化疗甚至放疗，导致较多卵巢癌幸存者存在严重的性功能障碍［23］。WHICKER等［24］调查发现，＞50%的卵巢癌患者存在性欲及性唤起降低，这一比例约为健康对照的2倍。其他性相关不良体验诸如性满意度降低、性高潮受损、躯体形象的负面感知等也常被报道［22］。究其原因，一方面，双侧卵巢切除导致循环中的雌激素水平降低，继而引起阴道萎缩、阴道壁弹性下降等，显著影响性快感；
循环中的睾酮及雄烯二酮水平降低导致性欲减退，并进一步减少向雌激素的转化，这些问题在绝经前患者群体中更为突出［25］。另一方面，手术和化疗的视觉效果，如瘢痕、吻合口和脱发等一定程度上会影响女性对躯体形象的感知［25］。此外，夫妻间亲密关系可能会因角色转换（如从伴侣转变为初级照护者）而发生疏离［26］。以上这些因素都有可能促成卵巢癌患者性功能障碍的产生。然而，在临床与文献报道中，卵巢癌患者的性功能障碍常被忽视，甚至将其视为癌症及其治疗的直接副作用［23］。卵巢癌患者性相关问题的发生率凸显其未满足的需求，需采取多模式的治疗策略以改善不良现状。
在一项纳入31名妇科恶性肿瘤幸存者的研究中，Brotto等将这些患者随机分配至CBT组和对照组，CBT组患者接受3次90 min的CBT治疗，对照组患者在等待名单上不接受任何治疗。在治疗结束和随后的6个月进行问卷调查，相比对照组，接受CBT治疗的患者其性唤起和性欲都出现明显改善［27］。心理教育干预及其联合治疗在改善患者性功能障碍方面也存在一定疗效，Brotto团队对22名患有早期妇科恶性肿瘤合并性唤起障碍的女性进行临床试验，评估心理教育干预对性行为和性关系的影响，发现心理教育对性欲、性唤起、性高潮和性满意度都有积极影响，并能额外改善抑郁，提高整体健康水平［28］。此外，研究团队也展望心理教育干预联合CBT治疗的前景，以期两者的配合能够取得更好的疗效。BOBER等对46名治疗后出现性功能障碍的卵巢癌幸存者开展干预研究，期初干预为期半天，内容包括性健康教育、康复训练、放松治疗和CBT等，4周后通过电话方式强化干预，并在入组时、为期8周的无治疗磨合期、干预后的第2个月及第6个月采用女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）和简要症状清单18（brief symptom inventory 18，BSI-18）对其性相关症状进行评估。结果发现患者性相关症状在磨合期并未发生自然改善，在干预后第2个月及第6个月，总体FSFI评分和BSI-18评分较入组时明显提高［29］。此项研究证实这种简短的、较低强度的行为干预的可行性，并对大规模的随机对照试验开展具有支持性意义。团队后续又对这项研究进行二次分析，以确定干预效果是否与作者构建的理论模型相一致。这个理论模型认为，自我效能、性知识和情绪不适的提升与性功能的改善相关。在这之中，情绪低落作为中介因素调节自我效能和性知识对性功能的影响。然而，二次分析结果提示，干预后患者的自我效能、性知识及情绪不适均发生明显改善；
自我效能和情绪不适的提升与性功能改善直接相关，与预期相反，性知识的提高和性功能改善并不直接相关［30］。这项二次分析的临床意义在于卵巢癌幸存者性康复治疗中，提高自我效能和改善情绪不适的重要性。
卵巢癌严重影响幸存者即时与长程的心理健康，其中最突出的是抑郁与焦虑。卵巢癌患者在不同阶段抑郁和焦虑的发生率变化，分析一些引起抑郁、焦虑的潜在因素，并提出若干可及性的干预措施，以期能够在需要干预的时期采取针对性的措施改善患者的焦虑和抑郁。然而，由于患者之间存在个体差异，临床医师仍需要在不同时期对患者的焦虑、抑郁状态进行评估，并结合患者自身情况采取合理的干预方式。近年来，卵巢癌患者的性功能障碍逐渐被重视。需要指出的是，对于卵巢癌性功能障碍的干预，文中涉及的相关研究目前仍处于早期阶段，需要开展更大规模的随机对照试验以明确其疗效。
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