赵 明
河南科技大学第一附属医院麻醉科，河南省洛阳市 471003
卵巢癌是女性恶性肿瘤中比较常见的一种，目前临床上主要采用手术治疗。随着微创理念的不断深入，腹腔镜卵巢癌根治术越来越被人们认可和接受[1]。腹腔镜卵巢癌根治术具有术中出血少、手术创口小、并发症少等优势，一般在全麻的状态下进行，但全麻不能完全阻断手术创伤等伤害性刺激向中枢的传导，术后对阿片类止疼药物需求较大，但阿片类药物对人体副作用较大[2-4]。腹横肌平面阻滞是将局麻药注入腹横肌平面，阻断经过该平面的感觉神经，达到止痛效果。研究表明腹横肌平面阻滞技术降低腹部手术术后疼痛，减少对阿片类止疼药的需求。罗哌卡因是临床上常作为全身麻醉的辅助用药，可通过阻滞腹壁感觉神经发挥术后镇痛效果[5]。为了解罗哌卡因临床最佳方案，本文探讨分析了不同浓度的罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜卵巢癌根治术患者术中阿片类药物用量和术后疼痛应激的影响，旨在为临床治疗提供参考。
1.1 一般资料 经医院伦理委员会审核并通过，选取2020年1月—2021年1月在本院行腹腔镜卵巢癌根治术的患者78例。纳入标准：(1)符合妇科腹腔镜卵巢癌适应证[6]: (2)行腹水或胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞；
(3)患者及家属了解并知情同意。排除标准：(1)有麻醉禁忌者；
(2)严重心律失常者；
(3)伴有出血性疾病、凝血功能障碍者；
(4)重要脏器不全者。采用简单随机分组将患者分为A组、B组、C组，各26例。A组平均年龄(49.88±5.63)岁，麻醉风险评估(ASA)：1级16例；
2级7例，3级3例；
B组平均年龄(50.98±6.83)岁，麻醉风险评估(ASA)：1级17例；
2级7例，3级2例；
C组平均年龄(51.12±6.23)岁，麻醉风险评估(ASA)：1级19例；
2级5例，3级2例。三组患者年龄、ASA等级比较无显著差异(P>0.05)。
1.2 方法 三组患者均采用腹腔镜卵巢癌根治术治疗，手术和麻醉均由同一组医师完成。麻醉诱导：三组患者均给予吸入8%七氟烷(国药准字H20070172，上海恒瑞医药公司，120ml/瓶 )，面罩吸入，氧气浓度控制在8L/min，待患者意识消失后，给予0.6mg/kg罗库溴铵注射液(国药准字H20093186 , 浙江仙琚制药公司, 5ml∶50mg/盒)和0.4μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(国药准字H20054172,宜昌人福药业公司，2ml∶100μg/支)，静脉注射，行支气管插管。
三组患者均在麻醉诱导结束后用多普勒超声诊断仪(上海涵飞医疗器械有限公司)进行超声下腹横肌平面阻滞。阻滞方法:患者取仰卧位，超声探头放置于肋缘下斜向矢状面，穿刺针在靠近剑突区进针，通过超声实时成像技术推进穿刺针直到针尖进入腹直肌与腹内斜肌之间的平面，确认回抽无血后注射罗哌卡因(国药准字H20113463，河北一品制药股份有限公司，10ml∶75mg/支)入腹横肌平面阻滞层。B组注射0.375%罗哌卡因20ml，C组注射0.5%罗哌卡因20ml，A组仅注入20ml生理盐水。
手术结束后停止输注麻醉药，三组接入一次性使用静脉自控镇痛泵(PCIA)(河南泽垣医疗器械销售有限公司)，静脉泵配方：0.8mg芬太尼(国药准字H42022076，宜昌人福药业有限公司，2ml∶0.1mg/支)+4mg昂丹司琼(国药准字H10970064，齐鲁制药有限公司，4ml∶8mg/支)+0.9%氯化钠(国药准字H51021158，四川科伦药业股份有限公司，500ml/瓶)配制成100ml药液加入镇痛泵内，维持量为2ml/h。
1.3 观察指标
1.3.1 手术相关指标及疼痛评估指标：记录三组患者手术时间、术中阿片类药物(芬太尼)使用量、术后拔喉罩时间、PCIA按压次数及药物使用量。采用视觉疼痛评估法(VAS)评估三组患者术后4h及12h静息及活动时疼痛程度。
1.3.2 应激反应相关：分别于术前、术后比较三组患者应激指标，采用Fe3+还原法测定超氧化物歧化酶(SOD)，采用紫外吸收法测定过氧化氢酶(CAT)、采用酶联免疫吸附法检测蛋白氧化产物(AOPP)。试剂盒均购自上海沪峥生物科技公司。
1.3.3 麻醉不良反应：记录三组患者术后发生嗜睡、躁动、皮疹、头痛、胃肠道反应等麻醉不良反应发生情况。
2.1 三组患者手术相关指标及术后疼痛药物使用情况比较 三组患者手术时间、术后拔喉罩时间均无明显差异(P>0.05)，B、C组术中阿片类药物使用量、术后PCIA按压次数、药物使用量均少于A组(P<0.05)，且B、C两组比较无差异(P>0.05)。见表1。
表1 三组患者手术相关指标及术后PCIA使用情况比较
2.2 三组患者术后应激反应比较 术后，B、C组SOD、CAT及AOPP水平低于A组(P<0.05)，其中B、C两组比较无差异(P>0.05)。见表2。
表2 三组患者术后应激反应比较
2.3 三组患者术后不同时间点VAS评分比较 B、C组术后4h及12h静息/活动时VAS评分均低于A组(P<0.05)，且B、C两组比较无差异(P>0.05)。见表3。
表3 三组患者术后不同时间点VAS评分比较分)
2.4 三组患者术后麻醉不良反应发生情况比较 B、C组总麻醉不良反应发生率分别为11.54%、15.38%，低于A组的42.31%(χ2=8.233，P=0.016<0.05)，B、C两组比较无明显差异(P>0.05)。见表4。
表4 三组患者术后麻醉不良反应发生情况比较
TAP阻滞是在超声可视状态下，避免了传统盲穿法造成的穿针部位不准确[7]。罗哌卡因是目前临床上常用麻醉阻滞药物，可有效阻止感觉神经产生有效的阵痛作用，潜在毒性小，耐受性好，是一种较为安全的局部麻醉药[8]。但其临床用药方案尚无明确结论，因而本文就临床两组常用浓度进行临床相关观察，旨在为临床提供数据参考。结果显示，B、C组术中阿片类药物使用量及术后PCIA按压次数、药物使用量均少于A组，且B、C组术后4h及12h静息/活动时VAS评分均明显低于A组，说明罗哌卡因TAP阻滞具有良好的镇痛效果。验证以往文献结论[9-10]。吴继敏等[11]研究提出超声引导下TAP阻滞可加快患者术后清醒和自主呼吸恢复，本研究与其存在异议。本文结果显示，三组患者术后拔喉罩时间比较无差异，分析其原因可能与样本群体选取不同有关，其是否可促进患者术后清醒及自主呼吸恢复仍需进一步观察。本文结果显示，在术后镇痛效果中B、C两组比较无明显差异，提示在0.375%和0.5%罗哌卡因使用下，对患者镇痛效果相当，均可达到临床患者要求，与郭颖等[12]研究一致。
术后应激反应的降低，可促进患者术后恢复。患者存在炎性的状态下，体内氧化与抗氧化作用失调，倾向于氧化，产生大量中间产物，导致SOD 被大量消耗及脂质代谢物AOPP产生，加速氧化应激反应。SOD作为生物抗氧化系统第一道防线，在抗肿瘤、抗炎症及提高机体免疫力等方面亦发挥着重要作用[13]。CAT能够清除生物体内的活性氧过氧化氢，在延缓机体衰老、抵御疾病等方面发挥着重要的作用[14-15]。本文结果显示，术后B、C组应激反应改善明显优于A组，可能与镇痛效果有关。本文结果显示，B、C组总麻醉不良反应发生率分别为11.54%、15.38%，低于A组的42.31%，B、C两组比较无差异，提示超声引导下罗哌卡因TAP阻滞安全性较好。临床使用时可根据患者情况选择合适浓度。
综上所述，超声引导下罗哌卡因TAP阻滞对腹腔镜卵巢癌根治术患者术后镇痛效果较好，且可减少术中阿片类药物用量、降低术后疼痛应激反应，减少麻醉不良反应的发生。不同浓度罗哌卡因使用效果相当，建议临床优先采用0.375%罗哌卡因，根据患者情况进行调整。
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