付佳俊，袁 弦，史海勇，辛 俏，杨 蜜，刘贤良，胡初向，龚丽萍，黄 港△
(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；
2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)
痤疮是皮肤科常见疾病，在我国大学生群体的发病率高达41.04%[1]。临床表现为粉刺、炎性丘疹、表浅脓疱、结节、囊肿、瘢痕好发于面颊部、额部。痤疮的发病机制并不明确，主要与雄激素分泌过多，激发皮脂增生，致使排泄障碍，导致痤疮，而痤疮丙酸杆菌的大量繁殖是痤疮发生的重要诱因[2]。中医外科学的内治法也重视整体观念、辨证论治，但也有不同于内科的独特方药及皮损辨证。消托补三法是根据疮疡的初起、成脓、溃后3个不同阶段所确立，是外科疾病的治疗总则，故消法也能指导痤疮的临床治疗，并取得满意疗效。
古有“以消为贵”之说法，消法涵盖甚广，包括解表、通里、清热、祛痰、理湿、行气、和营、温通等，主要适用于未成脓的初起肿疡。消法的应用贵乎早，早期运用上述各种方法，可达到消散疮疡的目的，即使不能内消，也可使病邪移深居浅。中医学认为痤疮的发病因素极其复杂，阳热积肺，外受风邪，熏蒸于面，而发痤疮[3]；
饮食不洁，过食肥甘厚味，中焦湿热，熏与面部[4]；
“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤”，表虚不固，易汗出，风寒内郁于营，日久成痤[5]；
脾虚不运，聚湿为痰，或脾胃积热，痰热搏结，循经上行壅滞颜面而发痤疮[6]；
《外科正宗》言痤疮皆“血热郁滞不散”，提出痤疮与瘀、火密切相关；
肺与大肠相表里，肺胃蕴热，当责之于大肠，热不下泄，毒邪郁积皮肤而成痤疮[7]；
阳虚不能上温，寒湿侵袭，寒凝血郁而发痤疮[8]。由此可知，痤疮病机虽变化多端，症状各异，然运用消法针对病因病机、症状之不同可万变不离其宗，直指核心。
2.1 解表法 《素问》云：“汗之则疮已”，即疮疡初起之时，正气未虚，可运用开腠解表之方药，使邪有出路，随汗而出。李敏等[9]运用银翘散(金银花、连翘各15 g，板蓝根、淡豆豉、薄荷、芦根、牛蒡子、野菊花、蒲公英、桂枝各10 g，升麻、川牛膝各6 g，防风8 g)内服配合中药外洗治疗40例痤疮患者，对照组40例予阿达帕林凝胶外涂，观察组有效率(92.5%)优于对照组(60.0%)，P<0.05。故银翘散对于表现为颜面潮红、粉刺欣热、伴疼痛瘙痒，舌苔薄黄，脉浮数的风热型痤疮具有良好临床疗效。《素问》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，吴栋等[10]认为外感邪气，郁于肌腠，阳气被郁为痤疮的病机关键，故运用桂枝加味方(桂枝、紫花地丁、牡丹皮、生地黄各12 g，赤芍、白芍各15 g，甘草5 g，大枣5枚，白鲜皮20 g)治疗56例痤疮患者，总有效率为89.29%，桂枝加味方既可解除肌腠郁滞，又可调和营卫，则外邪可去。徐景娜[11]临床发现部分青年痤疮患者除痤疮外，有胸闷、面黄、无汗等症状，仅予清热凉血解毒药效果不佳，故予发汗解表、散寒除湿之荆防败毒散，并在此方基础上加以解毒、凉血之品。综上，解表法治疗痤疮可分为辛凉解表、辛温解表，辛温解表又有有汗、无汗辨证之区别，也体现了中医的异病同治，即使是不同病，方药可相同，只要谨守病机，就能取得较好的临床疗效。解表法对于体质虚弱的痤疮患者，即使有表证，也不宜发汗太过，恐生他变。
2.2 通里法 《素问》：“其实者，散而泻之”，通里法正是基于此而立法，使用寒下或润下药物，疏通脏腑内蓄积的毒邪，适用于表证以罢，热毒入腑的实证、热证。袁媛[12]通过构建动物模型，运用大承气汤，使金黄地鼠血清中的TLR2、TLR4、IL-1α、TNF-αmRNA 含量降低下调明显(P<0.05)，由此推测大承气汤可能通对 IL-lα、TNF-α、TLR2、TLR4含量的下调，从而调节它们在体内的表达进而减轻痤疮炎症反应，达到治疗痤疮的目的。封乐池等[13]使用凉膈散(连翘15 g，薄荷、生栀子、黄芩、竹叶各10 g，生大黄、芒硝、生甘草各6 g)结合火针治疗痤疮，有效率达95.8%，高于单纯火针组82.2%，P<0.05。凉膈散清上泻下，以泻代清，对于皮损分布在口周，兼有口臭、便秘的痤疮患者效果良好。运用通里攻下法对年老、妊娠者应慎用，不宜过剂，以免损伤正气，同时应配伍清热之品。
2.3 清热法 《素问·至真要大论》云：“治热以寒，温者清之”，凡由温、热、火、暑之邪所致火毒热证均以此法治疗。李春生等[14]运用黄连解毒汤(黄芩、黄柏各6 g，黄连、栀子各9 g，枇杷叶15 g，天花粉12 g，甘草5 g)联合枇杷叶丸治疗60例痤疮患者，总有效率为91.67%。此型痤疮患者常为青少年，体质较盛，加以喜食油炸辛辣之品，故其皮损常较红肿、热痛，同时伴有小便黄赤、舌红苔黄、脉数有力，而黄连解毒汤苦寒直折，可泻三焦之火。王镏等[15]认为临床上部分患者导致痤疮的病理因素为湿、热、瘀、毒、虚，故以清热、利湿、凉血、解毒为治疗原则，选用犀角地黄汤(生地、赤芍、水牛角各20 g，生地、丹皮、紫草、丹参各15 g，牡丹皮9 g，土茯苓30 g)配合阿奇霉素片口服、异维A酸红霉素凝胶外涂，对Ⅱ、Ⅲ度痤疮患者的有效率分别为94.74%、96.43%，明显高于对照组77.50%、76.92%(P<0.05)。此型痤疮皮损往往表现为紫黑色丘疹、结节、瘢痕等，舌深绛，脉数，使用犀角地黄汤则热清血宁而无耗血动血之虑，凉血散瘀又无冰伏留瘀之弊。陈明岭教授[16]认为肾精亏虚，天癸泌至失常，月经生殖轴调控功能紊乱，致冲任、胞宫虚损，易受寒邪侵袭，郁于血脉，日久化热，循经上攻，而发为痤疮，故其在临床上使用知柏地黄丸以养阴清热，肾阴虚型痤疮患者往往有长期熬夜病史，从而耗伤肾阴，皮损多表现为暗红色的红斑、丘疹，伴五心烦热、腰膝酸痛，舌红脉细数。综上，予清热法治疗痤疮有气分、血分之不同，脉象、舌象可作为其鉴别要点，同时也应重视皮损辨证，且在运用清热法时需辨别热之虚实。
2.4 祛痰法 祛痰法根据《素问·至真要大论》云“客者除之，结者散之，留者攻之”的原则立法，运用咸寒软坚化痰药物，针对病因病机不同，配合其他治法，才能达到化痰、消肿、软坚的目的。痰浊之邪不仅阻滞气机，妨碍血运，还易与湿邪、瘀血胶着，形成多种病变。黄莺等[17]认为难治性痤疮与痰邪密切相关，有脾虚不运，聚湿为痰；
热灼津伤，酿液为痰之根本区别。前者源于患者饮食不节，加其失治误治，过用苦寒之药，皮损色红不鲜，反复发作，以囊肿、结节为主，伴纳呆、神疲乏力，舌胖大，脉濡缓，予补中益气汤加减，收效尚可。后者多发于青春期患者，与雄激素相关，皮疹以红斑、丘疹、结节为主，常色红肿痛，伴口渴，舌红苔黄腻，脉弦滑，予黄连温胆汤合消瘰丸加减。痰饮和瘀血作为病理产物及致病因素，常相互转化，痰滞则血瘀，血瘀则痰滞，形成恶性循环，交结不解[18]，庄国康[19]认为痰瘀热互结是囊肿型痤疮反复发作的原因，治疗上应因势利导，以散为主，活血化瘀、化痰散结、清热解毒缺一不可，常以二陈汤、三子养亲汤、仙方活命饮加减，不可一味清热解毒，忽略祛痰、化瘀。由此可知，临床上难治性、反复发作性、顽固性痤疮往往与痰关系密切，此型痤疮往往以囊肿、结节为主要表现。
2.5 理湿法 《丹溪心法》云：“外湿宜表散，内湿宜淡渗”，而痤疮主要与内湿相关，针对内湿又有清热利湿、燥湿健脾之区分。叶天士提出分消走泄法，分上、中、下三部以分解湿热，宣畅气机，使气行湿去，湿热两分，热邪得清，湿邪易化[20]。尹佳伟[21]、邓暖繁[22]运用甘露消毒丹治疗湿热型痤疮，均取得较好临床疗效。甘露消毒丹清上、畅中、渗下同用，清热、利湿、解毒并行，给邪以出路，三焦湿邪得以分消，湿化热亦清，胃气沉降，脾气升清，纳运相合，故诸症自除。大多数痤疮属湿热型，但一些反复发作的痤疮，常由素体脾肾阳虚，内生寒湿，寒湿日久化热所致[23]。杨素清等[24]运用王玉玺教授经验方温经燥湿汤(生黄芪30 g，徐长卿 20 g，苍术、白术、茯苓、猪苓各15 g，佩兰、厚朴、泽泻各10 g)结合火针治疗寒湿型痤疮35例，有效率为94.12%，明显高于对照组(P<0.05)。湿邪所致痤疮往往日久不愈，这与湿邪的黏滞、缠绵，易阻气机，损伤脾阳有关，患者往往面部油腻，大便黏滞不爽。治湿热宜从上、中、下分消，寒湿宜燥湿健脾，温化寒湿。脾胃为气机升降之枢纽，升其清阳、降其浊阴、摄其营养、排除所弃，为治湿之关键脏腑。
2.6 行气法 行气法以“逸者行之”、“疏气令调”立法，适用于气滞诸证；
因气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝，故行气之时多与活血药配合使用；
又气郁则水湿不行、聚而成痰，故行气药又多与化痰药合用。刘媛媛等[25]运用逍遥散合二至丸(柴胡、白芍、黄芩、当归、陈皮、旱莲草各10 g，丹参、女贞子、茯苓、白术各15 g，薄荷5 g，甘草6 g。)作为观察组，治疗24例痤疮患者，对照组给予口服丹参酮胶囊治疗，观察组愈显率为66.67%优于对照组37.50%(P<0.01)，观察组GAGS评分下降幅度大于对照组。肝郁型痤疮患者皮损主要分布于面颊两侧，急躁易怒，以女性患者多见，病机以肝气郁结、气机不畅为主，逍遥散肝脾同调，以疏肝为主，气血兼顾，以理气为重，气血冲和，万病不生，方证对应。朱丹溪所谓“痰之为物随气升降，无处不到”，故痰湿随肝气郁滞而凝结于面部，而成痤疮。张嘉淳等[26]使用海藻玉壶汤合透脓散加减(生黄芪、牡蛎、白花蛇舌草30 g，海藻12 g，皂角刺、浙贝母、莪术、天葵子、猫爪草、接骨木各9 g，穿山甲6 g，桔梗3 g)结合火针治疗痤疮患者44例，对照组予口服异维A酸软胶囊、外涂维A酸乳膏、夫西地酸乳膏；
总有效率(97.73%)高于对照组(84.09%)，P<0.05；
中医症状积分、Gags量表评分及ADI量表评分均观察组改善均优于对照组，P<0.05。海藻玉壶汤有化痰软坚、理气散结的作用，适用于结节、囊肿型痤疮，气滞易导致痰凝、血瘀，郁而化热，可随证加入活血、清热药物。肝主疏泄，其能调气机、畅情志、疏中土、助血行，故行气法应以肝为中心，配合祛痰、和营。
2.7 和营法 《内经》云：“结者散之，坚者软之，留者去之……其有瘀者，消而去之”，和营法正是基于此而立法，运用调和营血的药物，疏通经脉、血络，从而使疮疡肿痛消止的治法。张灵金[27]认为“瘀热痰结”为痤疮的主要病因病机，运用加味桃红四物汤内服(桃仁、女贞子、玄参、旱莲草15 g，生地黄、丹参 20 g，浙贝母、黄柏、知母10 g，赤芍12 g，炙甘草5 g，红花6 g)，有效率为95.00%高于对照组70.00%(P<0.05)。加味桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气，适用于瘀热痰结型聚合性痤疮。痤疮伴有月经不调是临床常见疾病，两者具有相关性[28]，李丽娟等[29]从“瘀、气”论治痤疮，运用桂枝茯苓丸加味(茯苓15 g，白芍、牡丹皮、桃仁、柴胡、川芎、白术、桂枝10g，甘草6g)治疗50例痤疮伴月经不调患者，观察组总有效率(90.0%)高于对照组(68.0%)，P<0.05，桂枝茯苓丸本用于瘀阻胞宫，但是本方实则为中医经典的活血化瘀方，“可活用于瘀血所生诸证”，故临床对暗红、硬结、瘢痕为主症，伴情志不畅，大便干结的痤疮患者具有良好疗效。王利霞等[30]指出对于以囊肿、结节为主的重度痤疮基本病机为饮食不节，湿热内蕴，凝滞肌肤，阴血不能上荣于面，久而痰瘀互结，治以化痰散结，活血化瘀，方选大黄蛰虫丸，有效率为80.6%高于对照组53.99%，P<0.05。大黄蛰虫丸破血逐瘀，祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀，寓补于攻，旧血去，则新血生，本用于癥瘕疾患，然对于内有瘀血、五劳虚极的暗黑或紫黑以囊肿结节为主，伴形体嬴瘦、肌肤甲错、两目暗黑、舌质紫暗、脉涩的痤疮患者有肯定疗效。桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸最早均用于妇科疾病，其对痤疮患者皮损症状及月经病的改善，体现了中医病证结合的重要性，重视证的同一性，也不可忽略病的差异性。和营法以活血化瘀、逐瘀为主，然不可忽视痰邪、气滞对疾病影响，故常配合祛痰法、行气法使用。
2.8 温通法 温通法基于“寒者热之”、“结者散之”而立法，本虚者，以温为补，邪实者，以通为主[31]，以驱散阴寒凝滞之邪。《太平圣惠方》云：“夫粉刺者，……此由肤腠受于风邪……因虚作之也”，可见，正气虚则肌腠不密，风寒湿热邪气，易侵袭肌表，聚结于面部，发为痤疮。聚合性痤疮患者多是阳虚之体，加之外感六淫、医过、药邪，久而形成寒凝、痰结、血瘀等内生之邪，内外之邪合而发病，故在温阳补血的同时，兼以散寒通滞，方予阳和汤，辛散与温通共施，温散寒凝而不伤正[32]。临床上寒邪入侵亦可导致痤疮，当归四逆汤，温阳散寒并用，养血通脉并施，有温经散寒、养血通脉之功，以手足厥冷、脉细为辨证要点，对于长期熬夜，阳气受损，寒气内侵，寒凝血脉，郁久化热而发痤疮，具有意想不到的临床疗效[33]。阳和汤、当归四逆汤均有养血、散寒之效，然阳和汤中有熟地、鹿角胶以温肾阳、益精血，有阴中求阳之意，阳和汤侧重于以温为补，当归四逆汤侧重于以通为主。治疗痤疮时，切勿一味的以清热解毒为准绳，需仔细辨证，不可忽略寒邪对痤疮的影响。
2.9 多种治法相结合 临床上部分痤疮患者的致病因素是多样性的，切不可拘泥某一种治法，应融会贯通，谨守病机，方证法对应，方能药到病除。潘凯等[34]指出阳气不足，寒湿郁结，阳气被郁为痤疮发病的关键病机，予五积散(陈皮、法半夏、厚朴、苍术、茯苓、当归、川芎、枳壳、赤芍、茵陈、党参各10 g，麻黄3 g，桔梗12 g，薏苡仁30 g，桂枝、甘草各 6 g)治疗28例痤疮患者，其有效率为 98.15%明显高于对照组(多西环素片)83.02%，P<0.05。五积散可发表温里、顺气化痰、活血消积，用于寒、湿、气、血、痰五积所致疾病，此方由多个小方组合而成，祛痰逐饮之二陈汤；
发散表寒之麻黄汤；
燥湿运脾之平胃散；
温阳化饮之苓桂术甘汤；
补血和血化瘀之四物汤，集祛痰法、解表法、理湿法、和营法于一体。冯志海教授[35]认为，痤疮基本病机为肺胃热盛，予防风通圣散加减治疗，此方既能疏风解表，又有泻热通便之功，集汗、下、清、利于一方，体现消法之解表法、通里法、清热法，汗不伤表，下不伤里，达到表里、气血、三焦同治的目的，适用于肺胃热盛型痤疮。叶橘泉先生曾有论述：“五积散及防风通圣散为一阴一阳，一正一反之要方”。对于火热炽盛痤疮患者，皮疹色红，面部皮肤油腻，伴喜冷饮，小便短赤，大便秘结，口气臭秽等，舌红苔黄，脉滑数，投以防风通圣散；
对于以寒湿为主的痤疮患者，皮疹多颜色偏黯，皮损局部漫肿无头，部分表现为聚合性痤疮，脓疱溃后局部仍硬肿难消，伴有头身困重，四肢欠温，纳呆便溏，口腻泛恶，舌淡胖苔白腻，脉濡缓，投以五积散[36]。两方一寒一热，一阴一阳，只要辨证准确，紧抓病机，有夺关斩将之功。
痤疮是一种好发于青少年的累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，分为3度4级，治疗以维A酸类药物、抗菌药物、糖皮质激素、红蓝光等为主[37]。痤疮虽发生于体表，然其与机体内部有密切关系，故应局部辨证与整体辨证相结合，体质、证候、皮损，三位一体。中医对痤疮早有论述，其病因病机较复杂，但从消法论治可抓住其主要矛盾，有表邪者解表“客者除之”，里实者攻下“留者攻之”，热则清热、寒则温通、气滞则行气、血瘀则活血、痰凝则化痰散结、内湿则利湿燥湿，虚实难理、表里皆有则应融会其他治法。消、托、补为中医外科治法总则，且消法为首要大法；
消法贵乎早，但在中期脓将成阶段，也可结合托法，消散、托毒并举；
在后期疮疡破溃后，若肿块不消，也可结合补法，消法主要针对实邪，补法主要对虚而言，消补合用，可扶正祛邪。在临床上，应随病机、症状变化而灵活应用，单独使用消法，或结合托法、补法，或消托结合，或消补兼施，或消托补三法同用。正确认识并掌握消法的内涵精义，有益于其理论的临床运用，对于提高痤疮的临床疗效具有重要价值。