何惠珍 叶洁仪 何艳萍 黄伟俊
目前乳腺癌成为全球发病率最高的恶性肿瘤，且呈年轻化趋势，大部分患者经手术、化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗后可长期存活，但术后复发仍是威胁患者生命的主要问题，其中以胸壁复发最常见，占局部复发的50%以上［1］，因此尽早发现并采取临床治疗至关重要。本研究拟通过总结乳腺癌改良根治术后胸壁结节的超声图像特征，构建术后胸壁结节恶性风险预测模型，旨在为临床早期诊断及治疗提供依据。
一、研究对象
选取2017年1月至2021年3月我院经病理检查证实的102例乳腺癌改良根治术后胸壁结节患者，均为女性，其中胸壁恶性结节患者57例（复发组），年龄38～74岁，平均（54.63±9.96）岁；
胸壁良性结节患者45例（良性组），年龄30～77岁，平均（54.56±10.36）岁。纳入标准：曾行乳腺癌改良根治术，术后定期随诊，常规超声检查发现手术侧胸壁新发结节，有完整的临床资料及超声图像资料。排除标准：其他部位恶性肿瘤病史，以及典型囊性病变或术后积血。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
二、仪器与方法
使用GE Logiq E 9彩色多普勒超声诊断仪，ML6-15线阵探头，频率6.0～15.0 MHz。患者取仰卧位，全面扫查手术侧胸壁，多切面留取病灶图像。分析胸壁结节的大小（最大径）、数目、累及胸壁组织层次、边界、形态、内部回声（均匀/不均匀低回声），以及有无钙化和周围组织回声改变等。多发病灶选取结节最大且经病理证实者进行分析。胸壁组织层次包括皮肤层、脂肪层、深筋膜层及肌层；
周围组织回声改变包括病灶周围结构的牵拉扭曲、稍高回声晕、水肿带等。病灶血流分级参考Adler分级［2］。由2名具有5年以上超声诊断经验的医师采用双盲法对纳入病例进行图像分析，存在分歧时协商解决。
三、统计学处理
应用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用独立样本t检验；
不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。经单因素和多因素Logistic回归分析构建乳腺癌术后胸壁结节恶性风险预测模型；
绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析该模型预测乳腺癌术后胸壁结节恶性风险的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。
一、两组病理类型及术后出现胸壁结节的间隔时间
1.57例复发组患者结节的病理均显示病灶内见癌细胞浸润，病理类型与原发癌一致，包括：浸润性导管癌47例、浸润性小叶癌5例、导管内乳头状癌3例、黏液癌和高级别原位癌各1例，其中原发癌伴腋窝淋巴结转移者28例（49.1%）。术后复发间隔时间（乳腺癌改良根治术后至首次发现胸壁结节的时间）为2个月～15年。14例胸壁复发患者拒绝术后化疗、放疗、内分泌治疗，其中7例患者术后2年内复发。
2.45例良性组患者结节的病理或细胞学结果包括异物巨细胞反应9例、脂肪坏死3例、纤维化4例、血肿机化3例、脂肪瘤2例，其余24例显示病灶内未见明确恶性肿瘤细胞。术后新发间隔时间为1个月～10年。
二、单因素分析
复发组病灶最大径为17.00（10.00，34.50）mm，良性组病灶最大径为8.00（6.00，14.00）mm，两组比较差异有统计学意义（Z=-4.552，P＜0.05）；
且两组病灶数目、累及胸壁组织层次、边界、形态、钙化、周围组织回声变化、血流分级和间隔时间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。
图1 复发组与良性组声像图
表1 单因素分析 例
三、多因素Logistic回归分析及预测模型建立
1.多因素Logistic回归分析显示，结节最大径、数目、边界、血流分级和间隔时间是术后胸壁结节恶性风险的独立影响因素，建立预测模型为：Logit（P）=-5.126+0.086X1+2.315X2+2.549X3+1.874X4+1.945X5，其中X1为病灶最大径，X2为病灶数目（0：单发，1：多发），X3为边界（0：清晰，1：不清晰），X4为血流分级（0：0级，1：Ⅰ～Ⅲ级），X5为间隔时间（0：5年内，1：5年以上）。见表2。
表2 多因素Logistic回归分析
2.ROC曲线分析显示，该预测模型诊断截断值为0.128，预测胸壁结节恶性风险的灵敏度、特异度、准确率、曲线下面积及95%可信区间分别为91.2%、82.2%、87.3%、0.935（0.890～0.979）。见图2。
图2 预测模型预测胸壁结节恶性风险的ROC曲线图
乳腺癌术后局部复发是指乳腺癌患者行外科手术治疗后出现胸壁和/或区域淋巴结复发，其发生率高达10%～30%，以胸壁复发最常见，其次为锁骨上窝淋巴结复发［1-2］。超声作为一种无创、简便、可重复的检查方法，已成为乳腺癌术后随访检查的首选影像学方法。目前针对乳腺癌改良根治术后胸壁复发结节的超声特征报道较少，缺少统一的诊断标准，研究［3］显示超声检查在诊断乳腺癌术后胸壁复发结节的灵敏度达90.5%，但特异度仅46.7%，增加了不必要的活检和手术，因此提高术后胸壁复发结节的诊断准确率对指导临床诊疗工作有重要的意义。
乳腺癌复发可发生在术后任何时间内，本研究中57例患者术后复发时间为2个月～15年，主要发生在5年以上（47.4%）。研究［4-5］显示乳腺癌胸壁复发时间多集中在3年内，本研究结论与之不符，分析原因可能与近年来乳腺癌规范化治疗减少短期复发率有关。本研究中胸壁复发结节患者原发癌伴腋窝淋巴结转移者占49.1%，研究［6］显示有无腋窝淋巴结转移、是否进行规范化综合治疗均是影响乳腺癌术后局部复发的重要因素。另外，本研究显示乳腺癌术后胸壁良性结节的首次发现时间多在术后2年内（57.8%），与复发组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究［7］显示术后胸壁良性结节的病理多为脂肪坏死或炎性反应伴异物巨细胞反应或瘢痕增生形成，常在术后较短时间内出现，本研究结论与之一致。
本研究单因素分析显示，乳腺癌改良根治术后胸壁复发结节的超声表现以单发或多发、累及多层组织结构、边界不清晰、形态不规则、可伴周围组织回声改变、Ⅰ～Ⅱ级血流分级的低回声实性结节为主。多因素Logistic回归分析显示，结节最大径、数目、边界及血流分级是术后胸壁结节恶性风险的独立影响因素（均P＜0.05）；
其中结节边界不清晰的恶性概率是边界清晰的12.798倍，考虑与复发结节多无包膜或包膜不完整，肿瘤细胞呈浸润性生长有关。多发结节的恶性概率是单发结节的10.127倍，表明结节数目可为提示胸壁复发提供重要参考，与既往研究［7-8］结论一致。另外，本研究结果显示结节有血流信号的恶性概率是无血流信号的6.516倍，胸壁复发结节以Ⅰ～Ⅱ级血流分级为主，新发良性结节则以无血流信号为主，这是由于肿瘤细胞呈高代谢，释放血管生长因子刺激滋养血管形成［9］，而复发结节血供丰富程度低于典型乳腺癌，可能与患侧乳腺软组织切除后血供来源减少有关［5］。
本研究综合超声图像特征及术后出现结节间隔时间，筛选出5个独立影响因素构建乳腺癌改良根治术后胸壁结节恶性风险预测模型，结果显示该模型预测乳腺癌患者术后胸壁结节恶性风险的灵敏度为91.2%、特异度为82.2%、准确率为87.3%、曲线下面积为0.935，能有效鉴别乳腺癌改良根治术后胸壁结节的良恶性，提高超声诊断的准确率，减少反复穿刺活检，为临床诊疗提供重要参考。
本研究的局限性：①作为回顾性研究，纳入病例可能存在选择性偏倚；
②未将原发癌的临床分型、胸壁结节阻力指数等纳入分析，数据资料不齐全；
③纳入样本量有限，今后需扩大样本量进一步完善。
综上所述，基于超声图像特征构建的预测模型能有效评估乳腺癌改良根治术后胸壁结节恶性风险，可为临床预测乳腺癌术后复发提供参考。
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