蔡青 白姣姣
(复旦大学附属华东医院护理部，上海 200040)
2019年国际糖尿病联合会(international diabetes federation，IDF)数据[1]显示：全球有4.63亿(20～79岁)成年糖尿病患者；
其中,我国糖尿病患者有1.16亿(65岁及以上的老年糖尿病患者数量约为3 550万)，是糖尿病患者人数最多的国家[2]。糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，发生风险达25%，有14%～24%的患者需要截肢，截肢后5年内死亡率高达50%[3]；
且我国糖尿病足患者次均住院费用已超过2.18万元[4]，具有高致残、高致死及高复发率等特点。其治疗周期长、费用高、远期结局不良，严重者可导致患者截肢(趾)或死亡，给患者家庭和社会医疗带来沉重负担[5]。糖尿病足的发生发展受多种因素影响，及时筛查、全面评估、纠正糖尿病足高危因素，可有效预防糖尿病足的发生；
约80%的糖尿病足可通过自我管理方式有效预防[6]。糖尿病高危足是糖尿病足的前期阶段，指存在可能引发足溃疡的危险因素，但目前还没有形成开放性溃疡；
对糖尿病高危足的早期护理和干预在防治糖尿病足中非常重要[7]。足底压力异常是糖尿病足发生的独立危险因素，其相关性高达70%～90%[8]。94%的糖尿病足发生在足部压力较高的地方[9]。糖尿病高危足患者存在足底压力异常更易导致足溃疡的发生和发展。本文就糖尿病高危足患者足底压力异常的危险因素进行综述，以期为延缓或避免糖尿病足的发生发展提供参考。
足是人体重要的承重器官，也是人体站立和行走的重要器官，承载着人体体重的80%～90%。足底压力是指人体处于静态站立或动态行走状态下，单位面积的足部受到一个垂直方向上来自地面的反作用力[10]。足底压力的大小与分布状况能直观反映人体腿、足结构、功能及整个身体姿势控制等信息，分析评估足底压力，对临床诊断糖尿病足具有重要意义。临床中通常采用平板式足底压力测量仪检测足底压力[11]，采用配套的软件Footscan 7.0对患者数据进行分析和处理，计算足底压力的冲量(impulse,I)、最大应力(max force,MF)、峰值压力(peak pressure,PP)。系统将足底分为10个区域：第1趾(T1)、第2～5趾(T2-5)、第1跖骨(M1)、第2跖骨(M2)、第3跖骨(M3)、第4跖骨(M4)、第5跖骨(M5)、足中部或足弓(MF)、足跟内侧(HM)、足跟外侧(HL)。正常人的足底压力峰值最大是位于第2跖骨(M2)，其次是第3跖骨(M3)、足跟内侧(HM)、第4跖骨(M4)、足跟外侧(HL)区域，双足压力峰值和压力分布无明显差异。
足底压力增高会导致足局部毛细血管闭塞，造成组织缺血缺氧和分解破坏，进而产生炎症、感染、溃疡，从而形成糖尿病足[12]。糖尿病患者足底压力异常存在个体差异，一般将200 kPa作为预防足溃疡的安全界限[13]。Lavery等[14]研究表明，糖尿病患者足底压力>875 kPa时其发生溃疡的风险会增加2倍。国内研究[15]表明，有86%以上的糖尿病患者存在双足足底压力异常，中足(MF)、足跟内外侧(HM，HL)、第2跖骨(M2)等区域最容易出现溃疡，且糖尿病人群中男性患者足底压力高于女性患者，左足压力高于右足，左足全足压力高于足底压力阈值。王峥等[16]采用Footscan压力平板对社区312例老年糖尿病患者足底压力进行测试，发现老年糖尿病患者在高风险区域发生足溃疡的概率高达95.8%。在自然行走状态下，糖尿病患者足底I百分率与足底PP有向前足跖骨部位转移的明显趋势，糖尿病患者足底溃疡多发于前足，以M1、第1拇趾足底皮肤为高发部位[17-18]。糖尿病患者足底压力改变的发病机制尚未明确，但与多因素相关。对于糖尿病高危足患者，感觉神经病变后引起患者自我保护感觉下降，容易出现足部损伤；
运动神经病变后患者足部肌肉出现萎缩，足底软组织位置和形态发生变化，导致足部畸形和步态异常；
自主神经病变导致皮肤干燥、萎缩、变薄，出现胼胝和皮肤皲裂，进而致使足底压力升高。
3.1足部皮肤问题(胼胝和角化增生) 足部皮肤问题提示糖尿病足前期病变，也是糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)发生的强烈预测因素。糖尿病患者常见的足部皮肤问题包括：干燥皲裂、水肿水泡、破损出血、真菌感染、胼胝、角化增生和鸡眼等，其中胼胝[19]和角化增生[20]可直接导致足底压力的异常，其他原因又可增高足部皮肤破损和感染风险，进而使足底压力异常。处理办法包括每天检查双足皮肤情况，正确清洁双足，存在干燥皲裂，可涂抹润肤油或润肤膏；
出现足部水肿或水泡，采取保护措施和必要的液体引流；
出现破损或出血，应及时对创面进行处理，防止创面的扩大或加重；
出现真菌感染，正规使用抗真菌感染治疗并指导涂抹方式；
出现胼胝或鸡眼，应到正规的足病门诊由专业的医护人员对胼胝进行修剪处理和鸡眼治疗，也可以使用减压鞋垫和步态调整来减轻足底压力，以减缓足底胼胝的生长速度。应避免到修脚店处理胼胝或私自使用鸡眼膏等处理鸡眼。不正确不规范的处理方式易导致足部软组织受损，不能有效降低足底压力，还会增加足部感染、破损及溃疡风险。
3.2足部或趾甲畸形 常见的足部畸形包括爪锤状趾、趾骨头突出、穴位足、马蹄足和外翻足。糖尿病患者常见的足部畸形包括拇趾外翻和拇趾僵直[21]。趾甲畸形包括趾甲增厚、嵌甲、卷甲、钩甲和其他畸形甲[22]。第1趾外翻畸形的糖尿病患者比没有畸形的患者足底压力高1.5倍，第1趾关节活动受限和锤状趾或鹰状趾畸形的患者较没有畸形的患者足底压力高[23]。可见足部或趾甲畸形会导致足底压力异常和受压部位PP值的改变，导致局部组织长期受压，最终导致糖尿病足的发生。其处理包括在泡脚后修剪趾甲，使用指甲刀按照“一字型”方式[24]进行横向直剪，避免短剪、圆剪、趾甲两侧深剪等不合适的修剪方式导致损伤甲沟或皮肤；
出现趾甲畸形，应及时到正规医疗机构进行专业处理，不可自行修剪或到修脚店处理。
3.3关节活动受限与步态异常 关节活动度由关节活动范围决定，为关节从完全屈曲到完全伸展的活动范围。30%～40%的糖尿病患者存在关节活动度下降[25]。对于糖尿病患者而言，踝关节、距下关节和第1跖趾关节活动能力下降会引起患者行走过程中直立姿态和步态异常，导致足底压力分布异常，增加了患者跌倒、外伤和足部溃疡的发生风险，严重者需要进行低位截肢手术。其处理方式包括加强足部相关运动的专业训练以提高患者关节和肌肉活动能力，如“足底操”训练可使足部血液循环得以改善，缓解足底压力[26]；
在专业人员指导下使用矫形器或减压鞋具，改善步态，促进足底压力正常分布。
3.4穿着不合适的鞋袜 研究[27]发现，超过50%的足部溃疡形成与穿着不合适的鞋袜引起的高压力刺激有关。患者穿着不合适的鞋袜，如穿着高跟鞋、尖头鞋、前后暴露的凉鞋、出门穿着新鞋等，或缺乏足部护理的意识和行为，没有定期检查鞋袜，清除鞋内异物或皱褶等，会直接导致足底压力的异常分布。合适的鞋袜不仅可以减轻足底压力，减少胼胝和溃疡的发生，还能保护足部避免外部因素导致的损伤[28]。因此，糖尿病患者应该选择圆头、厚底、系鞋带、面料柔软、透气性好的鞋子，鞋子不能过紧或过松，长度应该比患者足部大1 cm，使足部有一定的活动空间；
应选择棉质、透气、浅色的袜子，方便观察足部情况。糖尿病患者需要增强足部护理意识和行为，每日检查鞋袜是否合适、鞋袜内是否有异物等，避免因穿着不合适鞋袜或赤脚活动导致足部软组织损伤。
3.5体重过高 BMI是影响足底压力的一个重要因素。研究[29]发现，随着BMI的增高，人体左右足底各区域平均I值逐渐增加，且超重和肥胖者尤为显著。对于糖尿病患者而言，体重大会导致其足底压强和I值增加，长时间则导致足部病理性改变，进而增加足溃疡的发生风险。因此，对于体重高的糖尿病患者需要注意控制体重，结合科学的饮食运动，穿着合适的鞋，保护双足，以防止足底压力增高或异常所致足部损伤的发生。
3.6其他 自护知识与效能不足、自护能力和行为不够也是导致糖尿病患者足底压力增高的间接因素。国外1项研究[30]发现，超过50%的糖尿病患者不了解糖尿病足的危险因素。国内1项对2 502例社区糖尿病患者足病知识的调查[31]中显示，糖尿病患者对足病危险因素、早期症状及护理知识方面的知晓率仅在30%左右；
而老年糖尿病患者由于视力下降、行动不便、弯腰困难等因素难以自查和自我护理双足，难以及时发现足部问题。建议加强糖尿病高危足患者DFU相关健康教育，纠正患者存在的不良生活方式，提高患者自我护理知识水平；
鼓励患者主动参与自我护理，提高患者自我效能水平；
发挥患者家属及其照护者等的社会支持作用，促进对患者双足的护理，避免足底压力出现异常。
综上所述，足底压力异常是糖尿病患者发生糖尿病足的独立危险因素。降低糖尿病患者的截肢率关键，是正确处理糖尿病高危足患者足底压力异常的风险因素。在临床实践过程中，医护人员需对糖尿病高危足患者可能存在的足底压力异常的危险因素进行识别和处理，加强对患者的筛查和健康教育，提高患者足部保护意识，避免糖尿病足的发生和发展。
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