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市医保局上半年工作总结和下一步工作打算
今年以来，在市委市政府坚强下，市医保局树牢以人民为中心的理念，扛主责、抓主业、顾大局、促发展，实现时间任务“双过半”各项工作取得积极成效。省政府目标绩效考核我市医保工作位列第一名，全省医保行风建设我局获评“优秀”单位，“党建+基金监管”做法被评为全省“党旗下的医保事”，被省医保局推荐为省政府督查激励地区、全国平安医院建设先进集体和全国医疗保障服务窗口示范点。
一、主要工作开展情况
（一）切实维护群众医保待遇。统筹推进“重特大疾病医疗保险和救助工程”，全市基本医保参保×万人，参保率116.2%，其中重点救助对象参保率100%；
城乡居民政策范围内住院费用×亿元，报销×亿元，报销比例76.3%；
城镇职工政策范围内住院费用×亿元，报销×亿元，报销比例84.2%；
普通门诊政策范围内费用×亿元，报销×亿元，报销比例52.2%。大病报销×人次，起付线以上合规费用×亿元，报销×亿元、报销比例62.3%。市医保局等七部门印发《关于印发×市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》，并于今年1月1日正式实施。对“特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口”四类群体资助参保×万余人、金额×余万元，参保率100%；
医疗救助×人次，起付线以上合规医疗费用×亿元，报销金额×亿元、报销比例76.5%；
定期与民政、乡村振兴等部门的数据比对、信息共享，上半年共推送6批×人次，做到“提前预警、精准帮扶、综合施救、化解风险”，坚决防止发生规模性返贫致贫现象。
（二）坚决守护基金安全。一是强化医保培训宣传。2月份，在全省率先开展医保违规警示教育大会暨《×省医疗保障基金监督管理办法》培训会；
4月份开展集中宣传月活动，筛选典型案例13个，制作《医保基金安全警示录》，做实“规定+自选”动作，进一步营造了医保基金社会共治氛围。二是创新“重点+免检”监管机制。对违规行为较多的21家定点医疗机构，实施“警示教育、医保检查、组织培训、大数据跟踪、违规查处”；
对守规经营的13家定点医疗机构实行“医保年度免检”，享受诚信待遇，树立了鼓励先进、鞭策落后的风向标。三是搭建在线学习平台。推进“×”医保在线学习平台，设置“政策学习、重点解读、学习课堂、在线答题、在线测试”等栏目，提升医保部门执法管理水平和定点医药机构医保服务能力。四是靶向实施专项治理。开展血透、工伤报补等靶向整治、经办机构自查自纠等，始终保持欺诈骗保行为高压严打态势。截至目前，全市共处理定点医药机构×家、参保人员85人，约谈×家，整改×家，通报批评×家，移送司法机关×起，暂停医保解结算关系91家，解除协议4家，追回违规医保基金×万元。上半年，全市共处理定点医药机构×家、参保人员×人，解除协议4家，移送司法机关5起，追回违规医保基金×万元。
（三）持续强化行风建设。一是提升行风标杆。5月份下发《×市“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程实施方案和2022年工作计划》，组织召开全市行风建设启动会，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。×区被确定为国家级医保窗口示范点；
×县、×县、×县被确定为省级医保窗口示范点。二是突出示范引领。通过县区推选、市局评定、媒体公示，全市评选29个“模范窗口”和50名“服务之星”，努力提升人民群众的医保获得感和满意度；
落实“一改两为”和全市干部能力作风提升年要求，开展“医保党旗红双十佳”评选活动，做到树典型、优服务、提作风、办实事。三是实现“刷脸支付”。依托医保业务综合服务终端，实现医疗机构和医药机构信息系统改造和无缝对接，实现就医购药从“卡时代、码试点”升级到“脸时代”，已成功在29家定点医药机构实现“刷脸”支付。
（四）纵深推进综合改革。一是推进国家级试点。按照国家医保局部署，开展“参保人员个人信息授权查询和使用管理试点”，制定上报《试点方案》，与×科技公司签订合作协议，基金探索建立数据畅通、统一规范、安全高效的个人信息授权查询和使用服务的“×样板”。二是启动DIP支付改革。按照省部署，制定《×市基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费实施方案》，明确工作思路，充实人员力量，加强系统对接，正稳步推进各项基础性工作。三是落实职工门诊共济。向政府作了专题汇报，聚焦个人账户划入、门诊报销、账户绑定等核心内容，启动多轮政策宣传；
针对政策落地可能遇到的问题困难，开展全员培训，确保政策执行不走样、不变形；
成立专班，对个人账户绑定、门诊报销算法、个人账户划入比例等进行测试、修改、完善，于7月1日正式实施。四是改革职工医保政策。出台《关于调整城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》，对现行职工医保政策进行了5项调整，有力减轻了企业负担，规范职工、居民基本医保参保关系转换、调整了异地就医待遇，助力医疗机构良性发展。五是承接药品耗材集采成果。全市参与国家集采药品×亿片/支、金额×亿元，节约费用约×亿元；
高值耗材合计采购×种、金额×万元。
（五）主动参与中心工作。一是参与疫情防控。落实公共场所疫情防控“四件套”要求，严格“一退两抗”药品实名销售，下拨疫苗接种费用×万余元。对疫情防控不力的药店责令整改×家、暂停医保结算26家，解除医保结算协议4家，充分彰显了医保担当。二是助力文明创建。将包保社区分为三个区域，领导班子划片包干，对包保区域内所有点位细致摸排，掌握底数，坚持每周不少于2次暗访巡查，发现问题分类归集，移交社区处理。按照市委统一部署，参与社区值守，每天对三轮车主宣传政策、引导劝阻，提升城区通行秩序。
在取得以上工作进展的同时，我局也存在一些不足和问题，如随着医保违法违规行为的隐蔽变异、医保改革的纵深推进、医保服务的提档升级、医保信息化的迭代升级，机构、人员、编制严重不足的矛盾更加突出，能力提升更加迫切。
二、下一步工作打算
下半年，市医保局将紧盯年度目标，倒排工期、压茬推进，以作风建设的新提升，促进医保事业的新发展，实现群众医疗保障的新成效，向党的二十大献礼。
一是全面推进从严治党。全市医保系统要以宣传贯彻党的二十大为主线，以习近平总书记关于医疗保障工作重要论述和指示批示精神为基本遵循，常态化开展党史学习教育，持续开展为群众办实事活动，擦亮医保部门鲜明的政治底色。结合职工门诊共济、职工医保、医保乡村振兴，经办服务等政策和服务，及时了解社情民意，站稳舆论制高点，坚决杜绝引发负面舆论。
二是落实好医保待遇政策。稳妥落实新调整的职工医保政策及职工门诊共济，及时了解职工参保、报销具体情况，做好政策解释，切实管控负面舆情信息；
盯紧民生工程6项指标（重点救助对象参保率，基本医保参保，基本医保住院报销、普通门诊报销，大病保险报销，特困人员、低保对象救助比例），确保位居全省民生工程第一方阵；
实施分类资助参保政策，与民政、乡村振兴部门定期比对数据；
落实倾斜政策，坚决防范规模性因病致贫返贫。
三是持续维护基金安全。开展“三假”专项整治（假病人、假病情、假票据），坚持“五查”并举（严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同查），进一步健全异地协查、流动监管、基层协管、信用管理等长效机制建设。
四是强力推进医保改革。稳步推进DIP医保支付方式改革，完成病案数据收集、病种分组、系统建设等基础性工作，年底前启动模拟付费；
扎实开展国家参保人员个人信息授权查询和使用试点，构建参保人员个人信息“数据汇集智慧脑、智能科学管理库、高效查询快捷键、安全使用防护网”；
及时跟标国家、省药品耗材集中带量采购成果，优化医疗服务价格，助推医药供给侧改革。
五是持续提升医保行风。夯实“市、县、乡、村”四级医保经办体系建设，全面融入长三角一体化，完善异地就医结算机制，打造一批医保经办服务示范点，持续提升群众医保改革发展的获得感。
六是不断强化信息化支撑。保障国家医保信息平台高效、兼容、便捷、安全运行；
拓展医保电子凭证覆盖应用，推进无感支付；
规范参保信息录入、身份比对，提升参保数据质量；
严格信息化工作值守，切实保障网络安全。
七是坚持参与疫情防控。督促全市定点药店落实疫情防控“四环节”，强化“一退两抗”药品实名登记管理，切实发挥“哨点”作用；
做好新冠疫苗及接种费用保障，及时调整疫苗和核酸检测价格。
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