毛静远，毕颖斐
中医诊疗疾病是一项系统工程，从四诊信息采集，到证候类型辨别，再到理法方药确定，辨证论治思想贯穿诊疗过程始终，而其中又以“证”最关键。辨证是决定治疗方法的前提和依据，只有明察证候特点，才能准确辨证，论治时方能知常达变，左右逢源。诚如《本草经》所论：“凡欲治病，先察其源，候其病机。”将证候置于具体的时空大环境中进行考察，才能精准把握疾病的中医证候特点，做到因人、因时、因地制宜，提高疾病的诊疗水平，且这个考察研究过程在发展运动中循环往复，无不具有时代的特征。现代心血管疾病的中医诊疗研究也是在遵循这样的规律不断充实发展，在此就相关工作谈谈体会。
在对冠心病的临床辨治中，笔者发现病人的临床证候特征在因时而变，不同地域的专家对冠心病的辨治用药有所不同。得益于张伯礼教授的启发和指导，对1970年—2010年发表的冠心病中医证候相关文献进行了全面检索，结果发现冠心病中医证候特征随着时代变迁具有动态变化，血瘀、痰浊等实性证候随时代的发展逐渐增多，气虚、阴虚等虚性证候则逐渐减少[1]。为准确把握冠心病中医证候的时代特征，联合全国21个省市自治区的40家三级中医或中西医结合医院，针对8 129例冠心病病人开展了多地域、大样本的临床流行病学调查，调查结果提示，冠心病中医证候多属本虚标实、虚实夹杂的复合证型，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，同时可兼见阴虚、气滞、阳虚等证候要素；
证候类型则以气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚、血瘀痰瘀互结最多见；
关联规则提示气虚、血瘀、痰浊之间的关联度最强[2]。进一步研究提示，冠心病中医证候具有地域分布特点，气虚和血瘀均以东北地区最多见，痰浊在西南和华南地区最多见，气滞在东北、华北、华东、华中、华南、西北地区相对多见，西南地区少见[3]。
基于“主症辨病，兼症辨证”原则，在临床流行病学调查结果基础上，提取冠心病心绞痛常见证候类型中所含的证候要素，对其所对应的四诊信息进行提炼总结，确定主症和兼症，进一步参考行业内公开发表的相关证候诊断标准，制定冠心病心绞痛中医证候诊断建议，兼顾了良好的敏感性和特异性，具有较高临床实践指导价值[4]。上述研究结论系统阐释了胸痹心痛(冠心病)“阳微阴弦”病机的现代内涵，相关成果获2021年度中华中医药学会科技进步一等奖。
《赵锡武医疗经验》中提到“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附”，强调了辨病和辨证的重要性。明代李中梓在《医宗必读·辨治大法论》指出，“病不辨则无以治，治不辨则无以痊，辨之之法，阴阳、寒热、脏腑、气血、表里、标本先后、虚实缓急七者而已”，强调了辨病与辨证相结合的重要性。现代医学背景下，病证结合是将西医的病与中医的证相结合，既考虑了疾病定位的特异性和发生发展规律，又表达了辨证定性的灵活性和阶段性特征，体现了中医整体观念与辨证论治思想。西医辨病，能够明确疾病的基本病因病理，判断病人心脏功能状况和预后；
中医辨证，能在辨病基础上，从整体审视全身机能状况，详查心脏病变以及与他脏的相互影响。辨病有助于把握疾病发展的基本变化规律，辨证则侧重了解疾病某一阶段的病情状态。病证结合综合考虑疾病因人、因地、因时等因素所表现出的不同证候来确立治法方药，能够更准确地对病情作出判断，选择最恰当的治疗措施，在实现个体化诊疗的同时，提高了论治水平，使疗效最大化。
在病证结合理论指导下，结合疾病的主症与客观理化检查结果，可对“病”进行明确诊断及危险度分层；
在辨病基础上，对具有证候诊断意义的特征性条目(兼症)进行定量分析，则可明确证候要素及所占权重值，这些特征性条目多是除主症之外的伴随症状，虽对疾病诊断并无大益，却是中医精准辨证的关键因素。方证相应是辨证论治的必然要求，法随证立，方随法出，有是证而用是方，方与证之间存在着高度契合关系。方证相应不仅仅指方和证简单的“对号”，还表现为同一证候因程度不同而致方药在剂量、配伍上的不同变化，即同一组四诊信息由于表现程度不同，对应的方药用量也会有所不同。构建“主症辨病，兼症辨证”病证结合定量评价体系，可有效指导方证的量化相应，达到精准辨治，从而提高疾病的中医临床疗效[5-6]。
《内经》云：“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。”心血管病多由年老体衰，或劳思过度，或久病体虚而致病，多见本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为气、血、阴、阳之虚，标实则以血瘀、痰浊、气滞、热蕴、寒凝、水饮为主。因心血管疾病常迁延日久，气血阴阳易相兼为病，主张在临床实践中权衡阴阳偏盛偏衰，辨清标本虚实，强调顾护本虚基础，注重痰瘀热邪标实之变。治疗时应把握“急则治其标，缓则治其本”的原则，明确本虚与标实的侧重，分清缓急，辨识轻重，谨守病机，虚则补之，实则泻之，扶正祛邪，补泻适度，调和阴阳，以平为期。失代偿的急性加重期多表现为本虚不支，标实邪盛，甚至阴竭阳脱，常需要住院治疗，积极固护气阴或阳气，活血、利水、化痰、解表、清里以治标，必要时需急救回阳固脱。代偿的慢性稳定期则多表现为本虚明显，标实不甚，但需门诊调养，补益气阴或阳气固本，重在调理脾肾，顾护先天后天，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治标[7-8]。
心血管疾病以本虚标实、虚实夹杂的证候为多见，在临床实践中，注重结合病人临床表现，察色按脉，审辨阴阳，推求病因病机，排除假象干扰，力求准确辨证、精准用药。例如，很多心血管疾病的病人除胸痛、胸闷等主症外，还常伴气短乏力、神疲懒言、口燥咽干、手足心热、潮热盗汗、心烦失眠、舌红苔少、脉细数等兼症。审症求因，这些症状多由于病人罹病日久，年老体衰，气血亏虚，阴液耗伤，或五志过极、劳损过度，气血阴液暗损亏少，机体失去濡养推动所致。同时由于阴不制阳，阳热之气相对偏盛，故表现出一派虚热干燥不润、虚火躁扰不宁的证候表现。
血瘀、痰浊等冠心病标实证候较前明显增多，或因素体阴虚内热，或因痰瘀从阳化热，或因用药不当均会导致痰瘀与热邪呈现裹结之势，痰热瘀结已成为冠心病很常见的中医证候表现，临床辨治当明察痰、瘀、热孰轻孰重，谨慎用药。随着病情的发展，痰瘀之邪和热邪也有轻重的不同演变，用药应适时而变，把握清热和祛瘀化痰的时机，勿使病邪反复。
笔者在把握心力衰竭中医证候特征及用药规律基础上，采用气虚为主，再分阴阳的证型分类方法，将气虚血瘀作为主要证型，因疾病有阴阳转化而可见气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀，均可兼见痰饮证。结合心力衰竭可分为急性加重期和慢性稳定期的特点，集成建立了心力衰竭中医分期辨治方案。牵头执笔的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》涵括了前期研究成果，得到业内专家的认可和推广。
徐灵胎先生言：“用药如用兵，处方如布阵”。药之于人，损益皆备，若处方调度不精，用药不审，盲于冲锋于前，不顾其后，定得败北。人体所产生的机体失衡是相对而言，如同天平，稍予增损即能补偏救弊，使之平衡，如果重剂猛攻猛打，往往会造成人为的阴阳失调，顾此失彼。心血管疾病的治疗大多数时候是长期、慢性的过程，不可求一方一药而全其功。在临证时需强调谨守病机，据情变通，灵活施治，顾虑周全，无论祛邪还是扶正均应补泻适度，阴阳调和，以平为期，以和为贵，切勿乱用重剂猛剂[9]。
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