卓国荣，周红蕾，胡长敏
(1.江苏农牧科技职业学院，江苏 泰州 225300 ；
2.华中农业大学动物医学院，湖北 武汉 430070)
犬肾积水分为单侧肾积水与双侧肾积水，单侧肾积水多由单侧输尿管梗阻导致，双侧肾积水多由尿道梗阻导致，肾积水会逐渐引起积水肾脏体积变大与实质萎缩[1]，不通过影像学检查容易漏诊。2021年1月，笔者在临床诊疗中根据病史，结合X线与超声检查确诊1例外伤性输尿管梗阻导致巨大型肾积水并伴肝叶粘连病例，通过手术切除病变肾脏，病犬康复，报告如下，供临床兽医师参考。
比熊犬，雄性，2岁，体重9 kg，未去势，无隐睾。主述：6个月前腹部被车碾压，当时腹部淤血，在外院对症治疗后恢复，最近2个多月发现犬腹围越来越大，呼吸频率增加，不愿爬楼梯，精神、食欲、二便尚正常；
1个月前再次在外院就诊，C反应蛋白(CRP)提示重度炎症，X线检查未见异常，未做超声检查，转至本校教学宠物医院就诊。
临床检查：体温 38.5 ℃，呼吸频率37 次/min，心率130 次/min，体况评分6/9。触诊腹部鼓胀，以右侧更明显。
根据主诉与临床检查，怀疑腹腔肿物或/和腹水，经与宠物主人沟通，对该犬进行了血常规、血生化、CRP、DR胸片、腹片和超声检查。
2.1 血液检查 采集静脉血进行检测，血常规指标未见异常。生化检查有3项指标异常：总蛋白(TP)为8.3 g/dL(正常范围：5.2～8.2 g/dL)、球蛋白(GLOB)为5.2 g/dL(正常范围：2.5～4.5 g/dL)、丙氨酸转氨酶(ALT)为232 U/L(正常范围：10～125 U/L)，提示该犬肝细胞受损、肝酶释放。CRP为16.8 μg/mL(正常范围：0.0～10.0 μg/mL)，提示轻度炎症。
2.2 X线检查 拍摄该犬胸片与腹片，胸片未见明显异常。腹片影像见图1～2，正位片中腹腔存在一巨大的软组织密度肿块，呈长椭圆形(白箭头)，肿块导致胃前移，小肠后移聚居在后腹部；
侧位片可见中上腹部存在一圆形软组织密度肿块(白箭头)，胃前移，肝影小，小肠被挤压至后腹部。脾脏影像可见(黑箭头)，双肾影像不可见。根据上述影像表现，推测肿物可能来自前中腹腔的肾脏或周围组织。
图1 腹部腹背位片白箭头：软组织密度肿块；
黑箭头：脾脏
图2 腹部右侧位片白箭头：软组织密度肿块；
黑箭头：脾脏
2.3 B超检查 对腹腔超声扫查，可见膀胱体积小，后移至骨盆腔，结构正常；
脾脏与左肾可见，声像图未见异常(图3)；
仔细寻找未见正常形态的右肾；
发现的异常超声结果见图4～6。肿物前界紧贴肝胆，肿物壁薄、内为液性暗区，伴有少量有形成分(图4)；
液性暗区肿物纵切面为椭圆形，长度约为17.18 cm(图5)，横切面为类圆形，大小约为9.87 cm×10.78 cm，且肿物壁与部分肝叶紧密相连(图6)。
图3 脾脏与左肾声像图
图4 肝胆与肿物前界横切声像图
图5 肿物纵切声像图
图6 肝叶与肿物横切声像图
2.4 结果 初步诊断肿物为积水的右肾，并伴有肝叶粘连。经与宠物主人沟通，同意实施手术摘除肿物。
3.1 手术方法 腹部剃毛、清洁，术前给予镇静、止痛，布托啡诺0.2 mg/(kg·bw)，静脉注射，然后丙泊酚诱导麻醉，气管插管，异氟烷吸入维持麻醉，手术台上仰卧保定，监护血氧、呼气末二氧化碳、心率与血压。腹部常规消毒，在剑突后方2 cm至脐孔后方8 cm的腹白线上做一长15 cm左右切口，依次切开各层组织，充分暴露腹腔，寻找腹腔内各脏器，发现只有正常形态的右肾不见，因此确定肿物即为右肾，将整个右肾轻轻牵拉至切口外，可见肝叶萎缩变薄，尾叶与右肾前腹侧粘连(图7)，将粘连的肝叶从右肾外侧分离，之后沿外侧长轴方向切开包裹右肾的后腹膜，将右肾剥离(图8)，在肾门处分离出肾动脉与肾静脉，分别双重结扎血管[2]，之后从结扎线间切断，检查右侧输尿管见近端闭塞，结扎并剪断输尿管，完整摘除右肾，切除多余后腹膜，用大网膜覆盖腹腔，向腹腔喷入适量盐酸利多卡因溶液，闭合腹腔。
图7 右肾与肝尾叶粘连
图8 后腹膜剥离后的右肾
3.2 预后 术后切开积水的肾脏，内容物为酱油色尿液。术后：头戴伊丽莎白项圈，腹部弹力手术衣包扎；
0.9%氯化钠150 mL、头孢噻呋钠100 mg，静脉滴注，连用7 d；
每天检查伤口，碘伏消毒，8 d拆线；
伤口一期愈合。术后15 d和2个月后复查，生化指标正常。
引起肾积水常见原因包括腹腔肿物、输尿管梗阻、输尿管狭窄、膀胱三角区肿瘤、尿道结石或手术时无意结扎了输尿管等[3]，本病例中犬6个月前腹部被车碾压，推测输尿管因碾压损伤导致瘢痕狭窄、闭塞，引起了肾积水，这种原因在临床中较为少见。
本病例为单侧肾积水，当单侧肾积水时，另一侧肾脏会进行代偿，因此尿素氮、肌酐等生化指标可表现正常，而双侧肾积水时，肾脏指标会逐渐升高，更有利于通过生化检查提示器官病变。
肾积水时肾内尿液积聚，压力升高，导致肾盂与肾盏扩大，随着尿液积聚逐渐增多，肾实质逐渐萎缩，肾体积逐渐增大[4]。本病例为巨大型肾积水，X线检查虽然发现前中腹腔存在边界清晰软组织团块，但因体积太大，不易判断具体来源，更不能判断肿块内部性质；
通过超声检查确定肿块性质为含液体的囊，但因完全失去肾脏形态，不能立即确定为积水的肾脏；
通过对腹腔器官逐一排查，未发现右肾，因此诊断为积水的肾脏，这种巨大型肾积水在宠物临床实属罕见。
对于轻度肾积水，通过手术解除梗阻，积水肾脏能够逐渐恢复正常，而本病例肾积水太多，实质已完全萎缩，肾功能丧失，若不及时摘除，肿大的肾脏可能破裂或发展为肾积脓。本病例与周异[5]研究均表明，摘除一侧肾脏后，另一侧肾脏代偿能够满足功能需求，但要注意定期体检，以防余下的肾脏发生病变。
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