【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-3873（2012）03－0359－01 1 前言 动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集，最终形成血栓，是导致血栓事件的最终共同通路。根据美国心脏协会和美国卒中协会的指南，对具有心脑血管事件中、高危风险的人群，推荐长期服用阿司匹林75～160 mg／d；依据2008美国糖尿病协会(ADA)指南和中国2型糖尿病指南，对于40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者推荐使用阿司匹林，对于30～40岁合并任一心血管疾病危险因素的糖尿病患者，也推荐使用阿司匹林，推荐剂量为100(75―162)mg／d。阿司匹林安全性较好，性价比高。现将阿司匹林的临床应用综述如下。
2 阿司匹林在心血管疾病中的作用机制
动脉粥样硬化受累动脉的病变从内膜开始，纤维组织增生。继发病变有斑块内出血，斑块破裂局部血栓的形成。局部血栓形成是由于动脉管腔小、血流速度快、血小板易聚集，故容易形成血小板血栓。血小板的环氧化酶对阿司匹林特别敏感，小剂量即可抑制血小板内血栓素TXA 2的形成，口服小剂量的阿司匹林后，阿司匹林在体内分解产生水杨酸，后者与血小板中的环氧化酶结合，产生不可逆性的抑制，导致TXA 2合成减少，并抑制血小板的聚集功能，从而起到抗血栓的作用。血小板的促凝功能受到抑制后，要一直等到有新的血小板进入血液循环才能恢复。所以，只需每天早餐后服药1次就能起到抗血栓作用。这样既避免了阿司匹林对胃黏膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，能够明显地减少周围动脉内阻塞性血栓的形成，所以阿司匹林可作为抗血小板聚集的一线药物用于心血管疾病，特别是动脉粥样硬化的一级、二级预防。
3 阿司匹林的不良反应及注意事项
(1)长期应用阿司匹林可加重或诱发溃疡病，故有胃、十二指肠溃疡的患者应慎用或不用。如用予抗酸药口服或应用肠溶片。(2)少数出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮可使出血加剧。(3)脑出血患者禁用。(4)与糖皮质激素联用可使出血加剧。(5)手术1周内应避免应用，避免出血。(6)妊娠期内慎用或避免应用。
4 阿司匹林的规范使用
阿司匹林是效益风险比和效益费用比最高的药物之一。有关专家指出，如果100％的中国高危人群使用阿司匹林，每年能避免100万个病例死亡。规范使用阿司匹林应注意适当人群、合适剂量、长期使用：即在冠心病、卒中等心脑血管疾病患者的二级预防和1O年心皿管事件危险≥10％的健康人群中使用；目前推荐阿司匹林长期使用的最佳剂量100m#d(75―150 mg／d)，急性期需要150―300 mg／d的负荷剂量；阿司匹林应长期使用，停用阿司匹林则心血管疾病危险迅速恢复到原有高水平。另外，长期的抗血小板预防只需要单一的阿司匹林，并不需要联合用药，除非是用于急性期患者的短期治疗。为了减少阿司匹林对胃肠道的副反应可以选用肠溶型的制剂。
5阿司匹林抵抗
阿司匹林在预防和治疗血栓栓塞性疾病方面，已经作为常规药物广泛应用。然而并非所有的患者均能获得一致的抗血小板聚集效益。患者服用阿司匹林后并不能获得均一的抗血小板效果，存在明显的个体差异。临床观察中仍有部分患者对阿司匹林的心血管保护作用存在抵抗现象(Aspirinresistance，AR)，使得已用阿司匹林治疗的患者仍会发生心血管血栓事件。
抵抗的机制之一环氧化酶-2的作用体内存在两种类型的环氧化酶，即脂肪酸环氧化酶一1和脂肪酸环氧化酶_2。前者以恒定的浓度存在于血小板内，可以被阿司匹林不可逆性地抑制；而后者以不同的浓度存在于单核细胞、血管内皮、平滑肌细胞和血小板中，其半衰期比前者短，能被细胞因子诱导。虽然小剂量的阿司匹林能永久性、完全性地阻断血小板中的环氧化酶．1(COX．1)，但有核细胞能产生的脂肪酸环氧化酶-2(C0X一2)为前列腺素H2的产生提供了另一途径。因此，即使接受阿司匹林治疗，仍能产生前列腺素H2，前列腺素H2可使被阿司匹林抑制的血小板恢复产生血栓素AS2的能力，从而刺激血小板聚集。由于阿司匹林对环氧化酶-1的抑制作用要比对环氧化酶．2高170倍，因此，对于血小板环氧化酶．2高水平表达的患者，阿司匹林抗血小板聚集的作用可能显著受影响。由单核巨噬细胞合成前列腺素H2，输送给血小板，再代谢成血栓素A2，启动血小板聚集。由于巨噬细胞是有核细胞可再生COX一2，故常规剂量(75―325 mg／m1)的阿司匹林难以完全阻断COX。这解释了为什么某些个体需服用超大剂量的阿司匹林才能达到理想的抗血小板效果。还有实验发现单核细胞内含有高表达水平的COX一2，阿司匹林对其无作用，这可能是阿司匹林抵抗的重要机制之一。
6阿司匹林的经济效益
长期服用阿司匹林除了临床获益外，还有明显的经济学获益。阿司匹林是最便宜的抗血小板药，在各种心血管防治药物中也几乎是最便宜的药物，每天仅需要几角钱。国外的研究人员表示对于5年冠心病风险≥10％ 的人群，每预防1例心脑血管事件的综合花费分别为：阿司匹林3500英镑，基本降压治疗(氟利尿+阿替洛尔)12500英镑，强化降压治疗(苄氟噻嗪+阿替洛尔+依那普利)18300英镑，他汀类降脂药(辛伐他汀)61400英镑和氯吡格雷(另一种抗血小板药物)60000英镑。
2005年针对中国人群进行的一项阿司匹林一级预防经济效益学分析研究结果显示：对于每年冠心病风险>1．5％的健康人群，如果采用阿司匹林100 mg／d进行心脑血管事件的一级预防，其1O年总医疗费用较不服用阿司匹林组低929元人民币，合每人每年节约92．9元医疗费用。如果以5000万人群计算(中国仅高血压人群就高达1．6亿)，则每年可节约医疗费用46亿元人民币。我国是一个有13亿人口的发展中国家，绝大多数心血管病及高危因素患者为中低收入人群，因此阿司匹林在我国的使用具有重要的社会和经济意义。
7结束语
阿司匹林作的作用是功不可没的。在了解阿司匹林的副作用下，对其进行合理的利用有深刻的意义。此外，加强对阿司匹林的研究，可以减少其副作用，增加阿司匹林的使用率。
参考文献
［1］ 张刘洋．大剂量阿司匹林与辛伐他汀联合治疗不稳定型心绞痛疗效观察．中国综合临床，2011，27(1)：48．
［2］ 张萍，高秉新，赵兴山，等．老年心肌梗死患者溶栓治疗后血小板功能改变的意义．中国综合临床，2005，21(1 1)1964．
作者单位：331700 进贤县人民医院心内科