关键词 鼻饲置管 意外拔管 持续质量改进 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.373 持续质量改进(CQI)是以全面质量管理思想为指导。重视过程管理，突出环节质量，提高终末质量［1］。鼻饲置管在为胸外科食道手术后患者供给营养、水分，给予口服药物等方面应用广泛，但部分置管患者会发生意外拔管现象，重新置管不仅会增加患者的不适，还会增加吻合口瘘的发生。为了预防鼻饲置管的意外拔管，对2007年1月～2009年1月鼻饲置管患者发生意外拔管的情况作了回顾性分析，2009年2月将CQI应用于意外拔管护理的质量管理中，取得了满意的结果，现报告如下。
资料与方法
2007年1月～2009年1月进行食道手术插入鼻饲管的患者365例，意外拔管32例，意外拔管率达8.8%；年龄45～73岁；男23例，女9例；发生在晚间20例，午间7例，其他时间5例。
原因分析：①鼻饲管固定不牢固：胶布固定未及时清理鼻翼两侧的汗液、分泌物及鼻腔内大量黏液性分泌物使胶布失去黏性、松脱，或清洗后未及时更换胶布。患者常因各种原因如打喷嚏、剧烈咳嗽或因胃管受牵拉时脱落而导致意外拔管。②紧张、舒适的改变：鼻饲是一种侵入性操作，对清醒患者而言，必然造成躯体的不适和心理上的负担，一根长长的胃管要从鼻腔插入胃内，有的患者会产生恐惧及排斥心理，加上插管中胃管对鼻咽部的刺激引起患者的呛咳、恶心等，插管后咽喉部持续异物感，使患者产生恐惧、紧张情绪，易导致自行拔管。③意外拔管的高危时段：中午和深夜，患者在睡意朦胧状态下对身体的不良刺激会不自主的做出抗拒反应而造成自行拔管，尤其在夜间，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛.烦躁.幻觉等精神障碍.大部分患者在睡眠状态拔管［2］。再加上此时段值班人员减少，护士工作超负荷，忙于其他高危护理工作不能及时巡视，特别是在睡眠时，护士放松警惕，易发生意外拔管。④患者缺乏战胜疾病的信心：由于患者对自己疾病的预后产生悲观失望的念头而做出拔管放弃治疗的举动。⑤术后麻醉尚未完全清醒时躁动的患者未加用适当的约束带而导致自行拔管。
CQI实施步骤：
⑴成立CQI小组：由护士长担任项目负责人，小组成员为责任护士，实施对象为全体护士，小组任务是分析预防措施中存在的缺陷及出现问题的原因，制定实施改进措施，并进行效果评定。
⑵改进措施：①心理护理：置管前做好充分评估，了解患者的病情、意识状态、合作程度、心理状态，做好应对措施，并向患者及陪护家属解释留置胃管的目的、作用及鼻饲只管的必要性与保证充足营养对疾病恢复的重要性。置管前动作轻柔，告知患者该如何配合。置管后，告知患者及家属防止胃管脱出的注意事项，取得患者及陪护家属的配合。②置管前要把鼻翼两侧清洁干净，保持干燥，固定胃管用3M胶布(剪成如下的图样)，将胶布的上端贴于鼻尖，下端是在中间剪开的，分别贴于鼻肠管和胃肠减压管上面(若只有一个管道，可以将另一侧的交叉贴于一个管道上面)，再用棉质的系带扣住管道系到脑后，并每天清晨在交接班时观察鼻翼周围胶布的黏黏性，如果已不易黏黏要及时更换3M胶布：用温毛巾(棉质)清洁擦洗鼻翼及颊部更换其部位的胶布。③加强对新上岗护士的技术知识的培训，并定期在科室里组织学习鼻饲管的护理。④对于术毕回房尚未清醒的烦躁不安的患者适当使用约束带约束手腕部或在医嘱下有效地使用镇静剂，并关注镇静剂的效果。⑤各班都要加强巡视，尤其是中、晚班不能放松警惕，同时对有鼻饲管道的患者加强交接班。
⑶持续追踪改进：护士长每天检查胃管护理情况，对发现的问题及时与当事人沟通、分析、指导和改进，并将检查中发现的问题记录、汇总，在每个月定期召开的质量控制例会上对罗列的问题逐一分析、讨论，进行阶段性总结，肯定改进后的效果。对于改进后个别效果不明显的继续进行原因分析，需要医生协同解决的与医生共同商讨解决方案，制定措施，进入下一阶段的持续质量改进，直到解决问题，如此反复形成良性循环的改进过程，保证CQI顺利进行。
⑷预防性改进：重点是加强提高护士的素质和知识技能，培养护理人员严谨的工作态度、高度的责任心，加强病房的巡视，对于鼻翼两侧有过多分泌物的患者要勤观察，并及时清洁干净。观察系带是否因入睡时头部移动而导致系带移动到其他位置，要及时纠正好正确位置。
⑸确定实施CQI的效果评价标准：患者的合作程度、心理状态、鼻饲管在位的情况以及护理人员掌握鼻饲管胶布固定的方法。根据PDCA(计划、实施、检查、评价、效果、循环)［3］，及时收集资料，分析问题，不断改进措施和实施重点。见图1。
术插入鼻饲管有313例，意外拔管3例，意外拔管率几乎为0，这3例意外拔管均发生于晚间，由于患者神志模糊、躁动而引起的自行拔管。护理人员在鼻饲管道护理的掌握程度100%。
讨 论
在以往的工作中，鼻饲管的固定方法不够牢固、科室对护理人员的安全医疗教育力度不够，同时存在着科室管理上的缺陷，与患者沟通欠佳，人性化的关怀不够到位，致使意外拔管的发生。通过实施CQI取得了良好的效果，全科人员积极参与，严格执行制定的方案与措施，规范了鼻饲管护理的操作规程，明显减少了意外拔管的发生。在运用PDCA滴CQI进行效果评价的过程中，还存在一些不足之处，和患者的沟通还有待进一步加强，输注过程中的观察与护理还需进一步的细化，需进一步提升护士的安全防范意识、评估能力、沟通技巧。
参考文献
1 培君.现代护理管理学［M］.北京:北京医科大学出版社,2001:202-203.
2 钱淑清.患者非计划性拔管原因分析及护理对策［J］.护理研究,2005,18(5):834-835.
3 徐国勋.屠丽君.护理管理学［M］.南京:东南大学出版社,1993:96-106.