摘要 目的：探讨经皮钢板固定技术（MIPPO）结合撬拨牵引复位治疗胫骨远端开放粉碎性骨折的疗效和体会。方法：在传统MIPPO技术基础上加用牵引撬拨复位治疗胫骨远端开放粉碎性骨折患者13例，术后随访确定中远期疗效。结果：本组患者13例，手术时间50～80分钟，平均66分钟，术中出血50～150ml，无输血。全部病例获4～14个月随访，平均8个月，复查骨折对位对线良好，骨痂出现时间5～12周，平均8周，术后无1例出现皮肤坏死，1例出现原发伤口浅层感染，换药1个月后伤口愈合。按日本骨科协会评估治疗（JOA）分数判定标准评定患肢踝关节功能活动无障碍，优良率达100%。结论：撬拨复位结合MIPPO技术治疗胫骨远端开放性骨折可以更好、更快的复位，是治疗开放粉碎性胫骨远端骨折的有效方法。
关键词 皮钢板固定技术（MIPPO）撬拨牵引复位胫骨远端开放粉碎性骨折临床体会
随着生物学内固定（BO）原则被广泛应用于临床，使用微创经皮钢板内固定技术（MIPPO）治疗胫骨远端开放粉碎性骨折已成为目前的主流。而术中牵引闭合复位成为该技术的难点，2010～2011年在传统经皮钢板固定技术上加用撬拨牵引复位治疗胫骨远端开放粉碎性骨折患者13例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
2010～2011年收治胫骨远端开放粉碎性骨折患者34例，筛选病例后选出其中13例，男9例，女4例；年龄17～56岁，平均36.5岁；致伤原因：高处坠落伤7例，交通伤6例。按照AO分型均为C型骨折。入院时一般先清创闭合伤口，跟骨骨牵引维持力线，减少骨折处对于软组织的压迫，消肿后且原发伤口无感染时行手术治疗。
固定材料：均采用胫骨远端解剖型锁定钛接骨板。
手术方法：采用椎管内麻醉，患者仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。胫骨骨折闭合复位在C型臂X线机透视下进行，以直径2mm左右克氏针经皮钉入粉碎骨块（克氏针穿过皮肤时尽可能在打钉切口处），利用克氏针撬拨，同时助手环抱足踝部反复牵引、晃动、挤压、拔伸，使骨块复位，直至透视骨折块复位良好，将克氏针打入胫骨固定，牵引临时固定。于内踝处切口不破坏骨膜，尽可能避开原开放伤口，用骨膜剥离器在胫骨内侧皮下建立潜行隧道，选择胫骨远端解剖型锁定钛接骨板自隧道插入。C型臂确定并调整钢板位置，使其近端在胫骨干居中，克氏针临时固定钢板，在胫骨远近骨折端做数个螺钉切口，置入锁定螺钉。最后检查胫骨力线，有无成角、旋转畸形，下肢长度有无短缩。用扭力改锥锁定各螺钉，完成手术。
术后处理：弹力绷带包扎，抬高患肢，尽早非负重功能锻炼，可促进软组织肿胀消退。术后3～4个月可根据骨折愈合情况决定是否完全负重，术后定期复查X线片，观察骨折愈合，直至取出钢板。
结果
本组患者13例，手术时间50～80分钟，平均66分钟，术中出血50～150ml，无输血。全部病例获4～14个月随访，平均8个月，复查骨折对位对线良好，骨痂出现时间5～12周，平均8周，术后无1例出现感染及皮肤坏死，切口均甲级愈合。按JOA疗效判定标准评定患肢踝关节功能活动无障碍，优良率达100%。
讨论
MIPPO技术是1997年Krettek等提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨折断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。是在开放显露、解剖复位、坚强内固定的传统骨折治疗AO原则和合理复位、保护骨折部位血供、有效生理固定的BO原则基础上不断反思和总结的。MIPPO技术是通过皮下或者肌肉下隧道插入桥接接骨板，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近两端以获得骨折有效固定，减少钢板与骨的接触面，保护钢板下的血供，为骨折愈合创造良好的条件，不必要求解剖复位，相对于传统的开放手术具有创伤小、出血少、骨折愈合快及并发症少等优点，适用于复杂粉碎性骨折，目前主要应用于干骺端和长骨干部。
通过本组的经验，我们认为术中良好的复位以及临时维持复位是手术成败的关键，胫骨开放粉碎性骨折由于皮肤血运不佳，感染几率较高，切开复位内固定手术往往会出现皮肤坏死、感染等困扰，并且切开后骨折周围血运影响较大，骨折愈合延迟愈合或不愈合几率增加，尽可能的闭合复位内固定是治疗此类型骨折的最佳选择，由于粉碎性骨折单纯闭合复位难以纠正粉碎骨折块的游离及软组织嵌顿，使用撬拨复位技术可以有效的解决这一难点。
综上所述，MIPPO技术结合撬拨牵引复位治疗胫骨开放性骨折可以更好、更快的复位，具有骨折复位满意、手术时间缩短、出血少、感染率低、固定可靠及关节功能恢复好的特点，体现微创复位固定的优势，减少开放固定的并发症，可以达到解剖复位或接近解剖复位，是治疗开放粉碎性胫骨骨折的有效方法。
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