“7・23” 甬温线特别重大铁路交通事故发生后，党中央、国务院对该事故给予了高度重视，聘请了铁路运输、电力、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的12名专家组成专家组，负责事故调查工作。在经过将近半年的调查取证之后，国务院事故调查组终于给出了“7・23”事故的调查报告，引起了全国人民的瞩目。本刊将深入解读调查报告内容，让读者全面了解事故原因与处理结果。
2011年12月28日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，听取“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。
事故原因认定
经调查认定，“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
在《“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》(以下简称“报告”)中，指出了导致事故发生的3大主要原因。
设计缺陷
报告指出，通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患，设备故障后未导向安全。
经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。
把关不严
报告指出，铁道部及相关司局(机构)在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。
处置不力
报告指出，当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7min40s后才转为目视行车模式以低于20km/h的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
相关单位的问题认定
报告指出，在“7・23”事故中，通号集团与铁路局以及其他相关单位负有不可推卸的责任。由于这些单位置国家法规与制度于不顾，最终导致了事故的发生。
通号集团的问题
通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。通号设计院在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所(以下简称列控所)负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发LKD2-T1型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
铁道部的问题
铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
上海铁路局的问题
上海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。
同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。
54名责任人被严肃追责
报告中指明，刘志军和张曙光为“7・23”事故的两名主要责任人，并对包括两人在内的54名责任人做出了处理建议。
刘志军――铁道部原部长、党组书记
刘志军应负责任：
工作严重失职，违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200km/h提高到250km/h。
片面追求铁路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩建设工期，致使甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为。
决定设立铁道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，削弱了有关部门的正常工作职能
没有督促有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度，导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
报告认定，刘志军对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。
张曙光――铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局党总支书记
张曙光自2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长，2006年6月至2007年8月兼任客运专线技术部主任，具体负责技术系统集成工作。
张曙光应负责任：
工作严重失职，作为时任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长和运输局局长，张曙光对系统集成办公室和运输局工作领导不力，未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组相关工作制度。
对合宁、合武线列控设备的招标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一。
签发合宁铁路列控系统集成方案研讨会会议纪要后，没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作，对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察。
对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察。
违规同意合武线全线使用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。
对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。
报告认定，张曙光对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。
其他52名责任人处理办法如表1所示。 实习编辑 刘 �