[摘要] 目的 了解我院感染患者病原菌分布及耐药性特征，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。 方法 采用回顾性调查方法，对2011年我院感染患者分离病原菌菌种分布、标本来源和耐药性进行统计分析。 结果 2011年我院共分离病原菌4 448株，革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别占52.8%、27.3%、19.9%；排名前5位的病原菌依次为克雷伯菌属、白色假丝酵母菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌；病原菌分离标本75.4%来源于痰标本；革兰阴性菌除对亚胺培南、阿米卡星敏感率较高外，对其他常用抗菌药物耐药率较高；革兰阳性菌对常用抗菌药物不同程度耐药，但未发现万古霉素耐药株。 结论 我院病原菌多重耐药现象严重，重视病原学检查和耐药性监测，以及合理使用抗菌药物，对减少耐药菌产生具有重要意义。
[关键词] 病原菌分布；耐药性监测；抗菌药物
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0137-03
随着抗菌药物的广泛使用，细菌多重耐药性呈逐年增多的趋势，成为抗感染治疗领域中的一大难题。卫生部对此高度重视，分别于2008年和2011年出台了要求各级医疗机构加强多重耐药菌预防和控制工作的文件。为了解我院病原菌构成特点和耐药现状，为临床合理选用抗菌药物、制订有效的防治方案提供依据，本研究对我院2011年1～12月住院患者临床分离病原菌的耐药性监测结果进行了回顾性调查，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病原菌来源
收集2011年1～12月我院住院患者的各类标本（剔除同一患者相同部位的重复菌株），共分离病原菌4 448株。
1.2 细菌鉴定及药敏检测方法
采用K-B法与MIC法（西门子半自动细菌鉴定仪、梅里埃全自动细菌鉴定仪）进行细菌鉴定及药物敏感性试验。根据美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2010年版判定试验结果。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。
2 结果
2.1 病原菌种类
2011年我院共分离病原菌4 448株，其中，革兰阴性菌2 348株，占52.8%，主要为克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、假单胞菌属；革兰阳性菌1 215株，占27.3%，主要为金黄色葡萄球菌、链球菌属；真菌885株，占19.9%，主要为白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌。4 448株病原菌分布构成比见表1。
2.2 标本来源
4 448株病原菌中，自痰标本中分离病原菌3 353株（75.4%），其后依次为血329株（7.4%），脓性分泌物253株（5.7%），腹水178株（4.0%），引流液142株（3.2%），尿129株（2.9%），其他感染性标本64株（1.4%）。
2.3 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况
2011年我院共分离出革兰阳性菌1 215株，其中，433株金黄色葡萄球菌对氨苄西林、红霉素、四环素耐药率较高（≥70%），对万古霉素的耐药率为0；同时，肠球菌属、链球菌属亦未发现万古霉素耐药株。革兰阳性菌对9种常用抗菌药物耐药率见表2。
2.4 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况
大肠埃希菌、克雷伯菌属和肠杆菌属中除克雷伯菌属对头孢他啶耐药率为39%之外，其对半合成青霉素类（氨苄西林、哌拉西林）、第一、三代头孢菌素（头孢唑啉、头孢哌酮、头孢他啶）、头霉素类（头孢西丁）的耐药率均超过了40%；铜绿假单胞菌和不动杆菌属对亚胺培南的耐药率超过了20%；不动杆菌属对哌拉西林的耐药率较高（65.5%），对头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星的耐药率>40%。见表3。
2.5 产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌的检出情况
本研究检出大肠埃希菌457株，其中，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）228株，检出率为49.9%；克雷伯菌属874株，其中，产ESBLS 326株，检出率为37.3%。
2.6 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出情况
本研究共检出金黄色葡萄球菌433株，其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）214株，检出率为49.4%。
3 讨论
近年来病原菌耐药现象的增多已成为感染性疾病治疗领域的一大难题，由多重耐药菌株导致的医院感染不仅会增加患者的治疗难度，还会影响其预后。而抗感染治疗时根据病原菌种类和耐药性选择合适的抗菌药物，对疾病的控制有着极其重要的作用。因此，监测与分析医院细菌分布及耐药特点，可为临床合理选用抗菌药物提供帮助，并对及时控制感染、减少耐药菌株产生有重要意义。
本调查结果显示，我院革兰阴性菌的检出占绝对优势（52.8%），其次为革兰阳性菌（27.3%）、真菌（19.9%），与刘春峰等[1]的报道较接近；居前5位的病原菌依次为克雷伯菌属、白色假丝酵母菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌；大肠埃希菌产ESBLS率占49.9%，克雷伯菌属产ESBLS的占37.3%，与徐叶进等[2]的报道接近；MRSA的检出率为49.4%，明显低于徐叶进等[2]报道的71.33%，考虑可能与地域差异有关。近年来，社区感染和医院感染病原菌均以革兰阴性菌为主，但真菌的检出有逐渐增多趋势，真菌感染的增加可能与长期抗菌药物的滥用有关，应给予特别关注。本调查显示，我院病原菌主要分离自痰标本（75.4%），提示感染部位以呼吸道为主。痰标本在临床上容易采集，但也容易被污染，存在检验结果准确性不高等缺陷，而血培养的准确性相对较高，应鼓励增加其送检率。
卫生部要求，二级以上医院应开展细菌耐药性监测，针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施。由结果表2可见，我院革兰阳性菌对万古霉素敏感，对其他常用抗菌药物均有不同程度耐药；金黄色葡萄球菌对氨苄西林、庆大霉素、红霉素、四环素耐药率均达50%以上；肠球菌属除对环丙沙星、氯霉素较敏感外，对其他常用抗菌药物的耐药率达到50%以上，而且有研究显示，屎肠球菌的耐药性通常高于粪肠球菌[3-4]；应参照药敏试验结果选用抗菌药物。本次调查虽然未发现耐万古霉素的革兰阳性菌，但已有耐万古霉素屎肠球菌和粪肠球菌检出的报道[5-6]，医院应重视万古霉素的合理使用，避免诱导耐万古霉素菌株产生。由结果表3可见，革兰阴性菌对亚胺培南、阿米卡星较敏感，对其他常用抗菌药物不同程度耐药；其中，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属对氨苄西林、头孢唑啉的耐药率已接近或超过75%，提示可暂停该类抗菌药物的临床应用；大肠埃希菌、肠杆菌属对庆大霉素、妥布霉素的耐药率超过40%，提示应慎重经验用药；不动杆菌属对氨基青霉素类与一、二代头孢菌素等药物天然耐药，可选择阿米卡星（耐药率39.8%）、亚胺培南（耐药率29.2%）作为临床有效抗菌药物。在分离的主要革兰阴性菌中均发现了对亚胺培南的耐药菌株，其中，不动杆菌属和铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率超过了20%。碳青霉烯类抗菌药物具有抗菌谱广、杀菌活性强的特点，在临床治疗严重感染中具有难以代替的作用，被誉为针对多重耐药革兰阴性菌的最后一道防线[7-9]，建议医院加强对此类药物的监管。 综上所述，医院耐药菌株分离率较高，细菌对抗菌药物的耐药现象也日趋严重，如何制订有效的感染控制措施，减少耐药菌产生和控制其传播已成为医院感染管理部门的主要工作任务。建议进一步加大对临床医护人员抗菌药物合理应用、多重耐药菌医院感染的培训与监管，提高医院病原学送检率，对感染患者采集标本做病原学培养及药敏试验，并根据细菌类型及药敏谱选择有效的抗菌药物[10]，及时发现多重耐药菌感染及定植患者，正确消毒隔离与严格手卫生，以减少耐药菌传播[11]。
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（收稿日期：2012-03-30 本文编辑：程 铭）