【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)03－0111－01 【关键词】鼻饲 误吸原因 护理 重症监护室(ICU)主要承担医院危重患者和重大手术后患者的救治工作，患者大多数为昏迷状态，不能经口进食，而患者受到重大创伤能量消耗剧增， 机体代谢亢进，为保证营养的摄入，满足机体代谢需要，需留置胃管鼻饲给以营养支持��［1］�。早期EN支持有助于肠屏障功能的维持，减少肝功能折损害及感染等并发症，减少细菌及毒素易位以及减少住院费用等优点��［2］�。但是鼻饲的同时容易发生反流及吸人性肺炎等并发症,临床上正积极探讨更好的鼻饲方法保证患者的安全。我们通过对ICU患者鼻饲返流误吸的原因进行分析，改进方法后，可有效地预防和减少鼻饲误吸的发生，促进患者早日康复。
1 返流误吸的原因分析
1.1 意识障碍
ICU患者大多意识障碍，张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、贲门括约肌阀门作用下降、体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流人呼吸道的能力下降等易发生误吸
1.2 胃管影响
1.2.1 胃管管径粗细影响：长期留置胃管的卧床患者，由于咽部受到鼻饲管的刺激，环状扩约肌不同程度受损及功能障碍，增加了吸入性肺炎的可能��［3］�。管径越粗对食管下端括约肌的扩张作用越大，误吸更易发生；管径过细则会引起导管阻塞不畅，影响营养液的输注。
1.2.2 胃管位置影响：当胃管位置不当，误吸发生率明显增加，鼻饲期间胃管移位常见于翻身牵拉管路，患者咳嗽使胃管脱出等。再者，常规置管深度，从发际到剑突距离，成人约45－55CM，其胃管前端侧孔常位于胃的喷口，当注入食物时，从此侧孔外的食物易返流至咽部，增加食物返流的发生率。
1.3 鼻饲方法、量及胃潴的影响: 长期留置胃管的患者，胃肠功能减弱，消化及吸收功能减退，如鼻饲速度过快、一次性量过多，胃内压一过性增高，引起患者不能耐受出现恶心、呕吐，造成食物返流，造成大量胃残留，胃排空延迟，易出现呕吐而致误吸。胃量愈多，误吸发生率愈高。
1.4 鼻饲体位的影响：持续平卧位、后仰卧位或床头角度过低，由于重力作用使流质食物递流，也可增加返流误吸的机会。
1.5 气管切开与机械通气影响：气管切开与气管插管是误吸发生的危险因素。因插管或气管切开影响咽喉的�咽和咳嗽功能；另外，机械通气增加腹压，气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。
2 护理干预
2.1 针对意识障碍患者：保持呼吸道通畅，做好口腔护理。鼻饲前将呼吸道分泌物、痰液等吸净，鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰、不翻身拍背等操作，以免刺激策引起呕吐。还要加强看护，必要时用约束带适当约束以免自行拔管。
2.2 选择合适的鼻饲管：先评估患者情况，对需要长期鼻饲者，我科应用复尔凯胃管及佰能胃管（聚氨酯材料制成的肠内营养用胃肠管)，优点是鼻饲管质地柔软、管径小、光滑、易弯曲，耐胃酸腐蚀，放置时间较长(6～8周)，病人耐受性好。避免了普通硅胶胃管每周更换1次胃管对咽部和食管壁的刺激。
2.3 胃管置入深度加长：为使侧孔全部进入胃内，量取发迹至剑突的距离插入后应再插入10 cm，有文献报道��［4］�这样可以减少误吸及肺部并发症的发生。将3M胶布剪成“工”字型，一端贴于鼻头，另一端缠绕于胃管上，此方法固定牢固且美观。在距离胃管末端10 cm贴上标识，注明插管时间、插管长度、管道名称，列入交接班内容。
2.4 鼻饲方法选择：临床肠内营养投给方法有一次注入、间歇重力滴注、持续泵入，鼻饲温度38-40℃。我科使用输液泵控制滴注法，将输液管安装在输液泵上，在输液泵上设置营养液滴人速度、预置总量等参数后，按启动键开始进行鼻饲。滴注速度以50mL／h起，逐渐加速并维持滴速100～120 mL ／h，营养液从500 mL／d起．5～7 d逐日达到总量为l 500～2 000 mL／d。用输液泵控制滴注法进行鼻饲，因输液泵控制滴注法能恒速、均匀、少量地泵入，使进入胃内的营养液随胃肠蠕动均匀流入小肠内，防止胃潴留，从而减少了胃内容物反流��［5］�，而且又能使营养液与胃肠道充分接触，延长消化吸收时问，取得了更有效的营养支持作用。
2.5 合适的体位：鼻饲时，如病情许可下，采用头胸部抬高30～45度的体位，并保持1～2小时，可有效防止胃内容物返流 ��［6］�。因昏迷患者无法保持体位，应抬高床头头偏向一侧，防止胃内容物反流引起误吸。鼻饲完胃管外端须加盖盖紧，以防止内容物反流。
2.6 气管气囊护理：现在临床上使用的气囊都不需要放气，每班监测气囊压力1次，如有漏气破损，及时充气，根据需要更换。及时清理口腔分泌物，保持口腔清洁。
2.7 胃潴留的检查：鼻饲前抽取胃内容物，了解有无胃潴留；鼻饲过程中每4小时抽取胃内容物，如抽出的胃内容物超过100ML时则提示有胃潴留，此时要暂停鼻饲，延长灌注间隔，并报告医生，必要时可行胃肠减压或遵医嘱给予胃肠动力的药物加速胃的排空，如莫沙比利、伊托比利、吗叮啉等。
2.8 加强病情观察：鼻饲期间加强患者病情观察，如患者出现呕吐、呛咳、气喘、心动过速、呼吸闲难、咳出或经气管吸出鼻饲液，应高度警惕误吸发生的可能，应暂停鼻饲，报告医生，对症处理，以免加重病人肺部感染，应根据痰液细菌培养，合理使用敏感的抗生素。另外，应积极寻找引起胃内容物返流误吸的原因并加以改正
3 护理体会
误吸与患者自身疾病、鼻饲体位、吸痰时机、胃管管径及插管深度、鼻饲方式、护理人员的操作等有极大关系。通过对各种引起误吸原因等进行护理干预，预防和减少误吸的发生，降低肺部并发症的发生，提高鼻饲护理的质量。
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作者单位：318050 台州恩泽医疗中心路桥医院重症医学科