[摘要]目的：评价不同方式联合窄波UVB照射对于自体黑素细胞培养移植治疗白癜风疗效的影响。方法：将符合纳入标准的稳定期白癜风患者随机分为四组，A组：移植前进行窄波UVB照射20次；B组：移植后予窄波UVB照射30次；C组：移植前予窄波UVB照射20次，移植后再予窄波UVB照射30次；D组：仅进行自体黑素细胞移植，未照射窄波UVB。治疗后至少随访6个月观察复色效果。结果：共治疗221例白癜风患者，移植前后均照光组48例，有81.3%的患者获得90%～100%的复色，获得50%以上复色率的患者达93.8%；移植前照光组54例患者的痊愈率为68.5%，有效率为92.6%；移植后照光组63例患者的痊愈率为61.9%，有效率为88.9%；仅移植未照光组56例，仅有44.6%的患者获得90～100%的复色，获得50%以上复色率的患者为73.2%。四组的痊愈率和有效率均有统计学差异。结论：体外培养的自体黑素细胞移植治疗稳定期白癜风疗效肯定，用少量供皮区即可治疗大面积皮损，联合窄波UVB治疗可显著提高疗效，其中移植前后均进行窄波UVB照射者效果最佳。
[关键词]白癜风；黑素细胞；移植；窄波UVB
[中图分类号]R758.4+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）08-1360-03
白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，病因复杂，治疗困难。对于活动期的白癜风，可选择药物治疗包括外用和口服皮质激素，免疫调制剂，维生素D衍生物，系统或局部的光化学疗法，窄波UVB及308nm准分子激光[1]。而稳定期白癜风对于传统方法治疗大多无效，可考虑采用外科手段治疗。自体黑素细胞培养移植是治疗稳定期白癜风的一种有效方法，通过体外培养扩增黑素细胞数量可用于较大面积皮损的治疗，近年来国内外已有大量文献报道[2-5]。联合窄波紫外线照射能通过促进黑素细胞增殖和迁移而促进移植区域复色[1]，笔者在以往的研究中发现自体黑素细胞培养移植联合窄波UVB照射能明显提高移植疗效[6]。为了比较不同方式联合窄波UVB照射对于自体黑素细胞培养移植疗效的影响，笔者进行了一项大样本随机对照研究，结果报道如下。
1 资料和方法
1.1病例：病例入选标准：均符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的白癜风诊断标准[7]，病期参照VIDA评分标准[8]，均为稳定期患者，病情稳定时间均6个月以上，对常规的局部和系统治疗无反应，无瘢痕体质以及无严重的自身免疫性疾病，患者均无紫外线照射的禁忌证。将患者随机分为四组，A组：窄波UVB照射20次后进行自体黑素细胞移植；B组：自体黑素细胞移植后予窄波UVB照射30次；C组：移植前予窄波UVB照射20次，移植后再予窄波UVB照射30次；D组：仅进行自体黑素细胞移植，未照射窄波UVB。共治疗221例白癜风患者，其中男性104例，女性117例，年龄5～55岁（平均年龄23.1±10.5岁）；平均病程3.9年；节段型40例，寻常型181例。其中A组54例，B组63例，C组48例，D组56例。所有患者均经知情同意，试验方案经本院伦理委员会讨论通过。
1.2 试剂和仪器：F12基础培养基、胎牛血清、谷氨酰胺、庆大霉素、0.25%胰酶、0.02%EDTA、0.05%胰酶-EDTA、D-Hank′s液、基因素均购自美国Gibco公司，霍乱毒素（CT）、异丁基甲基黄嘌呤(IBMX)、二甲基亚砜（DMSO）、L-多巴、内皮素-1（ET-1）、黑色素均购自美国Sigma公司，人重组碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）购自英国Pepro-Tech公司。倒置显微镜和立体显微镜为日本Olympus产品，超脉冲二氧化碳激光机为美国科医人公司产品，分光光度计为美国BIO-RAD公司产品。
1.3方法
1.3.1窄波UVB治疗：起始剂量为0.4J/cm2，每周2次，每次照射剂量根据患者的反应和耐受能力递增20%，但不超过3J/cm2。B组和C组患者在移植后2周开始照射窄波UVB。
1.3.2自体黑素细胞培养和移植
1.3.2.1 取皮：使用表皮分离吸疱仪在白癜风患者腹部正常皮肤处吸疱4个（负压40kPa，时间60～90min），用虹膜剪沿水疱壁边缘剪下疱壁，置于Hanks"液中立即送入细胞实验室分离细胞。
1.3.2.2 黑素细胞培养：按文献所述方法进行黑素细胞的分离和培养[2]。
1.3.2.3 黑素细胞移植：将复方利多卡因软膏涂于移植区皮肤表面作局部麻醉，用超脉冲二氧化碳激光（能量225mJ/s）去除表皮层。将黑素细胞悬液均匀地接种在去除表皮层的移植区，无菌凡士林纱布覆盖，外敷含F12培养液的湿纱布，包扎固定。嘱咐患者平卧休息1h，7～10天后去除纱布。
1.4 统计学分析：使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，各组间差异比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 移植1个月后80%皮损有明显的色素产生，只有20%皮损2个月后才产生色素。联合窄波UVB治疗的患者出现色素时间早于未照射窄波UVB者。5%的患者治疗区域起初有轻微的色素过深，但随着时间的推移逐渐变淡，6个月后移植部位的色素与正常皮肤无明显差别。5例患者在窄波UVB照射后出现皮肤灼热感，15例患者出现皮肤干燥、瘙痒，12例患者出现红斑。所有病例均跟踪观察疗效至少6个月，最长者随访24个月，未见瘢痕及其他不良反应，产生的色素无脱失。
3 讨论
3.1 对于传统治疗抵抗的稳定期白癜风，使用培养的自体黑素细胞移植是一种较好的选择。移植的纯黑素细胞能为白癜风区域提供新的黑素细胞来源，通过增殖扩散，使白斑区复色。自体黑素细胞的体外培养能显著增加黑素细胞的数量，从而用少量供皮区即可治疗大面积的皮损，而且白斑区复色均匀，与周围正常皮肤的色差小，避免了表皮移植后出现的“鹅卵石”样表现。
窄波紫外线治疗白癜风的作用机制尚未完全明确。复色往往从毛囊开始，毛囊外毛根鞘存在的多巴染色阴性，无黑色素的黑素细胞被激活后出现增殖，产生黑素并移行到色素脱失部位致色素恢复[9]。因此单纯的窄波UVB治疗引起的复色模式为毛囊周围型，而笔者所有患者均呈现弥散型复色，说明窄波UVB直接刺激了移植而来的黑素细胞增殖和迁移。 笔者的研究发现无论移植前照光、移植后照光还是移植前后均照光，三组的痊愈率和有效率均显著高于未照光组，其中又以移植前后均照光组疗效最佳，移植前照光组次之。黑素细胞的有丝分裂、黑素合成和细胞迁移被证实由各种细胞因子和炎症介质诱导，包括白介素-1（IL-1），肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白三烯C4。IL-1α能刺激内皮素-1（ET-1）的合成，ET-1是一种能促进有丝分裂和黑素合成的血管收缩肽。Imokawa等发现窄波UVB照射后人角质形成细胞中ET-1，IL-1α及酪氨酸酶的表达均增加[10]。Wu等研究也证实NB-UVB能刺激角质形成细胞释放bFGF和ET-1显著增加，从而引起黑素细胞增殖。此外，窄波UVB能诱导T细胞凋亡[11]，而T细胞被认为可能参与白癜风的发病机制。因此，笔者认为移植前照射窄波UVB能通过影响各种细胞因子和炎症介质及诱导T细胞凋亡为移植营造一个有利于黑素细胞生长的微环境，移植后照射窄波UVB能促进黑素细胞的增殖和迁移，并通过免疫抑制作用保护增殖和移行的黑素细胞。
联合窄波UVB照射能显著提高自体黑素细胞培养移植治疗白癜风的疗效，对于有条件者，在移植前后均应进行窄波UVB照射，以最大限度提高移植疗效。至于移植前后的最佳照光次数还有待于笔者进一步研究。
[参考文献]
[1]Pianigiani E,Risulo M,Andreassi A,et al.Autologous epidermal cultures and narrow-band ultraviolet B in the surgical treatment of vitiligo[J]. Dermatol Surg,2005,31(2):155-159.
[2]Chen YF,Yang PY,Hu DN,et al.Treatment of vitiligo by transplantation of cultured pure melanocyte suspension: analysis of 120 cases[J].J Am Acad Dermatol,2004,51(1):68-74．
[3]Pandya V,Parmar KS,Shah BJ,et al.A study of autologous melanocyte transfer in treatment of stable vitiligo[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol,2005,71(6):393-397.
[4]Czajkowski R,Placek W,Drewa T,et al.Autologous cultured melanocytes in vitiligo treatment[J]. Dermatol Surg,2007,33(9):1027-1036.
[5]朱美财,王雅静,占志,等.自体黑素细胞体外培养移植治疗白癜风[J].中华皮肤科杂志,2007,40(4): 220-212.
[6]徐伟爱,吴辛刚,洪为松,等.自体培养黑素细胞移植联合窄谱中波紫外线治疗白癜风疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2011,10(3):162-164.
[7]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准(2003年修订稿) [J].中华皮肤科杂志,2004,37(7):440.
[8]Njoo MD,Das PK,Bos JD,et al.Association of the Kobner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris[J].Arch Dermatol,1999,135(4):407-413.
[9]Parsad D,Pandhi R,Dogra S,et al.Clinical study of repigmentation patterns with different treatment modalities and their correlation with speed and stability of repigmentation in 352 vitiliginous patches[J].J Am Acad Dermatol,2004,50:63-67.
[10]Imokawa G,Miyagishi M,Yada Y.Endothelin-1 as a new melanogen:coordinated expression of its gene and the tyrosinase gene in UVB-exposed human epidermis[J].J Invest Dermatol,1995,105:32-37.
[11]Ozawa M,Ferenczi K,Kikuchi T,et al.312-nanometer ultraviolet B light (narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions[J].J Exp Med,1999,189:711-718.
[收稿日期]2012-05-16
编辑/张惠娟