摘 要 目的：探讨儿童颅内占位性病变的诊断，减少漏诊、误诊。方法：2010年3月～2010年8月收治4例颅内占位性病变患儿，回顾性分析其临床资料，探讨其误诊原因。结果：这4例患儿误诊主要原因是病史采集不详细，忽视了其出现的临床症状的鉴别诊断。结论：临床医生在接诊患者时应该重视采集详细病史，包括现病史、既往史、个人史及家族史，在鉴别诊断时重视其病史提供的所有信息以避免漏诊、误诊。�
关键词 儿童 颅内占位性病变 误诊�
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.290��
Abstract Objective:Studying of ISOL(Intracranial Space-occupying Lesion) on children so as to reduce the rate of the missed diagnosis and misdiagnosis of the disease on them.Methods:By studying the 4 young cases of ISOL admitted in our hospital retrospectively from March to August in 2010.Conclusion:The main cause of the missed diagnose are mainly due to the combination of an insufficient history collection of the subjects and a negligence of the differentiation of their clinical manifestations.Further study:clinicians should lay stress on a thorough history collection of the patients,including a past medical history,a family history,etc.�
Key Words children;ISOL;missed diagnosis
病历资料
例1：患者，女，12岁，主因间断低热、乏力、头晕、心慌、呕吐40余天，加重3天收住入院。病程中最高体温37.8℃，曾出现手、足痉挛1次，体重下降。先后诊断为上呼吸道感染、肝炎、心肌炎、焦虑症、低钙等，并给予相应治疗，无效。入院查体：体温36.2℃，体重24kg，消瘦，神志清，精神差，烦躁，面色苍黄，咽无充血，双肺呼吸音清。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝肋下及剑下未触及。神经系统无阳性体征。血常规正常，心肌酶、肝功正常，做心脏彩超正常，心电图正常。入院第2天，患儿自诉头晕，哭闹，频繁非喷射性呕吐。再次做神经系统查体仍无阳性体征。但患儿病情用上述诊断均不能解释，结合病史考虑颅内占位性病变可能性大。头CT提示松果体肿瘤，阻塞性脑积水。继而做头颅核磁共振后确诊。
例2：患者，女，7岁，主因持续惊厥30分钟就诊。查体：体温38.0℃，体重19kg，抱入，面色苍白，口唇发绀，双目向上凝视，四肢屈曲，抽动。诊断为癫痫持续状态。予地西泮5mg保留灌肠后惊厥停止，神经系统查体无阳性体征。实验室检查无明显异常。追问病史，患儿既往无创伤史，有2次惊厥发作史，半年前初次发病，持续时间约5～6分钟，当地医院诊断为上呼吸道感染，热惊厥。1个月前再次发病，诊断与治疗同前。本次发病是第3次发病。3次发病均有发热，体温37.5～38.0℃。无外伤史，个人史提示患儿出生时足月顺产，无窒息史，1～4岁时成长在牧区。家族中无癫痫病史。头CT后诊断为脑包虫病。
例3：患者，男，6岁，主因惊厥10余分钟就诊，入院时惊厥已停止。查体：体温37.6℃，体重24kg，抱入，嗜睡状态，咽充血显著，心、肺、腹无阳性体征。神经系统无阳性体征。既往无惊厥史，无外伤史。实验室检查无明显异常。初次诊断为上呼吸道感染，热惊厥。予抗感染及对症治疗1周，患儿病情无好转，追问病史患儿自诉发病后记忆力下降，视物不清，考虑有颅内占位性病变，头CT后诊断为脑膜瘤。
例4：患者，男，6岁，主因惊厥5分钟就诊，入院时惊厥已停止。查体：体温38.2℃，体重22kg，抱入，神志清，精神差，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度。心、肺、腹无阳性体征。神经系统无阳性体征。血常规：白细胞计数16.8×10�9/L，中性粒分类78.2%，淋巴细胞分类14.7%，提示细菌感染。追问病史患儿2个月前曾有1次惊厥史，当时最高体温38.3℃无外伤史。在当地医院诊断为上呼吸道感染，高热惊厥。予抗感染及对症治疗后出院。本次入院后病史询问中得知患儿在这2次惊厥发作时体温均未超过38.5℃，出生时无窒息。因此考虑在原发病为颅内占位性病变基础上出现上呼吸道感染导致发热，诱发神经末梢异常放电，出现惊厥。头CT后诊断为枕大池蛛网膜囊肿。
讨 论
分析该4例颅内占位性病变误诊主要原因如下。
病史采集不详细：第1例患儿病史询问中忽视的主要问题是低热、头晕、呕吐、手足痉挛及消瘦。曾先后到3家医院治疗，病情无好转，均忽视了颅内占位性病变会导致上述症状出现，导致患儿误诊，发病40余天后才确诊。松果体区肿瘤是颅内一种少见的肿瘤，约占颅内肿瘤的1%［1］,此区域肿瘤以颅内压增高综合征最为常见，占85.5%～95.5%［2］，CT及MRI的应用可以有助于早期发现肿瘤。第2例患儿重点忽视了其在牧区居住史，患儿发病时已6岁，半年内反复发作，有牧区居住史，首先应该排外的就脑包虫病，但是前2次均误诊为上呼吸道感染，热惊厥。导致患儿发病半年后确诊。最后经CT检查确诊。包虫病儿童发病占80%［3］，CT、MR检查多能对本病做出明确诊断，如果条件许可，MR检查在本病的诊断中更有独到之处［4］。脑包虫还可发生于一些少见部位，如硬膜外、丘脑、脑室内及幕下等［5］。第3例患儿同样忽视了患儿发病后记忆力下降，视物不清等可能是颅内占位性病变所致，导致误诊。儿童脑膜瘤比较少见，占儿童颅内肿瘤的0.4%～4.6%，占全年龄组颅内脑膜瘤的0.9%～3.1%，占全年龄组颅内肿瘤的0．85%～7.7%［6］,临床误诊率较高。有报道认为儿童脑膜瘤有男性优势，而且常见合并神经纤维瘤病［7］。第4例患儿，在询问病史中，忽视了2次惊厥发作体温均未超过38.3℃，这种情况可见于脑皮质发育不良及颅内占位性病变等。患儿发病年龄较迟，6岁初次发病，脑皮质发育不良可能性不大，只能是颅内占位性病可能性大，但是临床医师没有考虑本病，导致误诊。颅内蛛网膜囊肿发病率为颅内占位病变的0.4%～1.0%［8］，CT，MR检查多数可以明确诊断。
注意热性惊厥的鉴别诊断：热惊厥为小儿时期惊厥最常见的原因，其中高热惊厥最为常见，4%～10%的小儿有过高热惊厥，一般发病年龄6个月～6岁(以6个月～3岁最为常见)。若发热伴惊厥发生在6个月之前或6岁之后，不要轻易诊断为高热惊厥，必须排除其他疾病可能［9］。上述4例患儿均有发热及惊厥，但体温呈低热或中度发热，未出现高热，并且年龄均≥6岁，在这种情况下，首先应该考虑颅内占位性病变，尤其近十年来CT在基层医院的普及对颅内占位性病变诊断率明显提高，对该类患儿应该常规做头颅CT，以及时确诊。
综上所述，儿科医生在接诊患者时应该重视病史采集，其中包括①现病史(应该详细询问起病情形，初次发作时间、发病次数、每次间隔时间每次发作持续时间。也要详细注意发病后的食欲，精神状态，及体重变化等)。②个人史(包括胎儿期、分娩及新生儿期、营养及喂养、生长发育、生活习惯)。③既往史(包括既往疾病史及预防接种史)。④家族史(重点是父母的健康及年龄)［10］。尤其是儿童不能对自己的现病史详细叙述，由家长代述往往不全面，我们更应该综合分析，全面考虑，以避免误诊。在病例分析时应该紧扣所采集的病史，重视相应症状的鉴别诊断，对于儿童，更应该重视发病年龄与相应症状之间的相关性，我们在临床上往往见到医生书写病历时对患者做出初步诊断后，仅仅罗列2～3个鉴别诊断，而且对所鉴别的内容没有详细分析，往往抓不住重点，导致考虑欠全面，甚至漏诊、误诊。只抓某些症状而孤立和片面地分析问题引起误诊。如果颅内外其他疾患不能解释患者的主要症状，即使一时难以明确诊断，也要动态观察定期复诊，可减少误诊率。起病的快慢、病程的长短不能作为诊断颅内病变的可靠依据。如果仅仅注意到急性病程，很可能忽略慢性病潜伏直至症状加重的过程。
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