[摘要] 目的 探讨髓内钉Intertan（interochanteric antegrade nail）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床治疗效果。 方法 2009年3月～2011年3月我科共用髓内钉Intertan治疗老年股骨粗隆间骨折患者20例，左髋6例，右髋14例，观察临床治疗效果。结果 随访8～12个月，骨折均愈合，患肢功能良好，优16例，良3例，差1例，优良率为95%。 结论 髓内钉Intertan对老年粗隆间骨折治疗疗效确切，固定稳定可靠，是治疗老年股骨粗隆间骨折，尤其合并有骨质疏松患者较为理想的固定方法。
[关键词] 老年股骨粗隆间骨折；Intertan；内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（a）-0065-02
随着社会老龄化进程加快，老年人口所占比例日益增多，股骨粗隆间骨折患者日益增多，尤其合并骨质疏松症的患者多见，针对此种患者当前采用有非手术治疗方法及手术治疗方法两种，非手术方法，老年患者卧床牵引时间长，并发症多，病死率高，目前多数学者主张手术治疗[1]。笔者2009年3月～2011年3月总结我科应用Intertan治疗老年股骨粗隆间骨折患者20例，效果良好，现对其疗效总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共20例，其中，男8例，女12例；年龄60～86岁，平均65岁；行走时摔伤17例，车祸外伤3例；骨折按Evans分型[2]：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例；合并有其他部位骨折2例，伴有心内科疾病6例，有糖尿病5例。
1.2 手术方法
患者卧气垫床，给予患肢皮肤牵引，常规做术前各项化验检查，心脏、下肢血管彩超，积极治疗内科疾病，对合并其他部位损伤做好处理，评估患者身体状况及检查结果，施行手术治疗。手术时备牵引床，患者仰卧手术牵引床上，在C形臂透视下行闭合骨折复位到满意复位后，可在患肢大粗隆部切口向近端延长，切口长5 cm，依次切开到股骨大粗隆顶端，在大粗隆顶端偏内0.5 cm向股骨远端钻入一枚导针，C形臂透视正侧位导针在入针点及进入股骨内位置良好后，用空心钻顺导针钻入股骨近端扩髓，靠近大粗隆部骨质用髓内钻扩大孔，比插入主钉粗1～2 mm钻扩大骨通道，插入Intertran主钉，通过导向器向股骨颈打入导针，位置满意后，先拧入股骨颈内1枚粗拉力螺钉，再向其下方钉孔内内打入1枚导针，拧入1枚带螺纹螺钉，防止拉力螺钉退出，同时稍松牵引，加压固定，最后通过导向器向股骨髓腔内远端主钉拧入2枚锁钉加以固定。
1.3 术后处理
患者术后麻醉清醒后，嘱其做肌肉功能训练，术后第1天，稍屈膝、屈髋，踝关节主动功能锻炼，术后根据情况，第2、3天床上坐起，术后2周拆线，下地扶拐部分负重站立，4周负重行走，至复查拍片骨折愈合[3]。
2 结果
本组患者手术时间60～90 min，手术切口小，出血量为100～200 mL，20例患者随访时间8～12个月，骨折全部愈合，可自行行走，无内固定拉力螺钉推出，髋关节活动功能按关节功能评定标准[4]，优16例，良3例，差1例，优良率为95%，见图1、2。差1例患者术中复位欠佳，术后患肢短缩1 cm，但骨折局部骨痂生长多，骨折愈合良好。
3 讨论
3.1 Intertan的结构及生物力学特点
Intertan是新近推出一种新型髓内固定物，有长短钉两种规格，本资料均采用短钉固定，其设计结构为一插入股骨髓腔主钉，通过主钉近端有两孔通过上方孔向股骨颈内拧入1枚拉力螺钉，通过下方孔紧贴拉力螺钉拧入带螺纹螺钉与拉力螺钉相绞锁，防止拉力螺钉推出，将主钉与拉力螺钉紧紧固定，防止拉力螺钉推出及旋转，松牵引、骨折端加压，主钉远端有两枚锁钉给以锁定固定，主钉近端粗，符合股骨近端髓腔粗特点，同时使内固定稳定牢固，主钉打入髓腔，用拉力螺钉经过股股颈进行固定加压，同时通过拧入绞锁螺钉，达到有效抗旋转作用防退钉。Intertan微创入路，拉力螺钉的加压，绞锁螺钉防旋转及退钉，避免了股骨颈内拉力螺钉退出及旋转，髓内固定提供了近端有力支持，降低对外侧骨皮质的完整性要求，缩短力臂，减少拉力所受负荷，更符合亚洲人的解剖结构，结合动力髋螺钉折端加压优点，髓内固定比髓外牢固，且Intertan设计拉力螺钉力臂更短，股骨颈内为双重螺钉，内置物更强、更稳固。
3.2 临床应用优点
随着患者对自身生活质量要求的提高，目前对这种骨折的治疗提出更高要求，主张手术治疗，所以，目前骨科治疗要求在降低手术风险前提下，选择最佳治疗效果。Intertan治疗粗隆间骨折与动力髋螺钉固定系统（DHS）、股骨近端重建钉（PFN）、股骨近端髓内钉-螺旋刀片（PFNA）、亚洲型髋部螺钉固定系统（ASIANIMHS）治疗粗隆部骨折比较存在明显优势[5]。采用DHS方法固定手术，要求粗隆处骨皮质完整，且手术时间长、创伤大；采用PFN固定需要两枚平头螺钉向股骨颈内固定，无防旋且有退订风险，术中操作比复杂，且有Z效应，螺钉切出率高；与PFNA固定亦有区别，PFNA旋转刀片无加压步骤，骨折端加压不如Intertan，Intertan克服亚洲髋缺点。Intertan比以上各种固定优点在于：手术切口小，创伤小，出血少，手术时间短。Intertan设计优点在于向股骨颈内联合交锁的双钉模式既避免了传统重建钉的Z效应，又提供了可控制的滑动加压效果，因此Intertan可以说是整合了TRUIGEN第三代髓内钉和IMHS髋部加压髓内钉两大系统优点的最新的髓内固定产品，远端采用独特发夹样分叉设计，以降低应力集中，避免远端周围骨折，减少疼痛发生，主钉内预先置入的空心稳定螺钉，可以在必要时缩紧以消除术后过多的滑动，较小的近端有利于保留正常骨质和肌腱等软组织，近端梯形的横断面犹如关节假体柄设计，能增强稳定性和力学优势，远端钉孔可选择动力或静力交锁，使用TRIGERN系列5 mm可把持交锁螺钉，这样拉力螺钉及绞锁钉固定加压牢固，且钉不能退出，是目前治疗股骨粗隆间骨折理想方法。 3.3 手术技巧及体会
手术常规在骨科牵引床上进行，闭合复位，绝大多数可满意复位，复杂骨折不能良好复位采取骨折部有限切开利用器械复位，手术切口股骨粗隆顶端向近端3～5 cm切口即可，显露股骨大粗隆顶端，选准入钉点，先打入一导针，一定要在C形臂下观入钉点位置，不可偏内、外、前、后，否则开孔后很难改位置，扩髓插入主钉后，影响原已满意的复位，使骨折移位，颈干角变小，同时一定要扩髓到足够大，以便主钉近端顺利通过。本组资料手术操作时注意以上各点，仅1例患者骨折稍移位，复位欠佳，其余患者均达到良好复位，本文中笔者体会，一定要手术规范操作，这样手术顺利，骨折复位也满意，疗效好，手术关键点是确定入钉点，导针位置正确，充分扩髓，C形臂透视，仔细观察骨折复位情况及内固定的位置。
股骨粗隆间骨折治疗，目前主要推荐尽量手术治疗，既要保证手术安全，又能达到一良好的治疗效果，改善患者围术期治疗[6-7]。Intertan短钉就是基于以上理念设计，在PFN、PFNA基础上重新改进设计，克服PFN、PFNA手术固定缺点，在结构设计上优势明显，更符合力学要求[8]。髓内钉Intertan治疗股骨粗隆间骨折手术时间短，出血量少，操作简便，固定稳定可靠，术后功能恢复快，尤其适合老年骨质疏松患者及有内科合并症高风险患者，是理想的内固定物。
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（收稿日期：2012-06-05 本文编辑：谷俊英）