取消以药养医一直被看作是医改当中一块最难啃的硬骨头。7月1日起，北京友谊医院正式启动医药分开试点：取消1500多种药品加成、挂号费、诊疗费，收取医事服务费。无独有偶，深圳也于7月1日起在全市公立医院启动面向所有就医人群实行药品“零加成”销售，并同时完善公立医院补偿机制。
“以药养医”渊源
在几十年的计划经济时期，我国推行的是医药一体化的体制，即国有大药厂、国有药品销售公司和国有医院三位一体，从生产到销售到医疗，体制上纵向一体化，政府审定药品价格，通过“出厂价”“批发价”“处方价”在药厂、医药公司和医院诸环节间分配利润。这一体制意味着政府对医院不作太多财政投入，而让医院通过“卖药”获得的收入来确保自己的经费充足。这一体制，就是当下广遭诟病的“以药养医”体制。但在当时，由于药品流通各环节的价格和利润都在政府的严格控制之下，医院也不存在扩大利益的冲动，药价居高不下的现象自然无从产生。
上世纪九十年代中后期，随着社会事业改革的推进，药厂、药品销售公司和国有医院都开始利益独立，收入和利润最大化的动机日益强烈，高价药受到各环节的欢迎。于是，依托国有大医院在医疗市场中的垄断地位（80%以上的药品销售走的是医院的药房，沿街随处可见的药店所占份额其实很小），一个药品“高进价—高折扣—高利润—高处方价”的流程逐渐成型……
“以药养医”体制让医院埋下了追求高额利润的种子，而医疗市场的特殊性，为其提供了孳生蔓延的“空气和土壤”。在医疗市场，医患之间几乎不存在价格博弈，这将使医院在敛取高额利润时更加隐蔽。医疗市场天然存在的信息不对称，使医院或医生可以在“15%的加价率”上大做文章，通过多开药、开贵药的办法，明目张胆且“合理合法”地赚取不义之财。
医药分离之路
2011年底，国务院通过的《国家药品安全规划（2011～2015年）》，明确了7项重点工作任务。“十二五”期间，我国将以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。卫生部部长陈竺在今年两会期间也明确表示，全国300个县级医院和17个国家联系的公立医院改革试点城市，今年将率先试水医药分离。
在目前的医疗体制下，鲜有医院具备承受医药分离的财力和能力，尤其是公立医院，脱离药品利润将使它们举步维艰。因而，倘若将医药分离当成一次孤立的改革，医药分离是很难推行下去的。如果强行推行，而政府的投入不增加，那么，相关成本还将由公众来承担，即便医药分离，公众的医疗费用也难以降低，如果真的这样，医药分离也就没有了意义。医药分离不能孤立进行，而是需要一系列配套措施，尤其需要政府财力的支持。
试点医药分开势必对医院总收入以及就诊量带来或正面、或负面的影响，这都需要在试点过程中进一步关注和测算。政策需要针对试点过程出现的各种变化作出调整，以防出现类似医保支付负担过重、医院收入显著下降等影响医药分开改革深入推进的难题。
影响医药分开改革的根本阻隔仍在体制制约，且当前医改格局仍是“各自为政”，亟待形成以破除以药养医为突破口，尽早向改革深水区迈进的全面统一的改革局面。
（本刊综合）