doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.326� 基层医院受条件限制，医院设施配备较少。在实际临床中应用于心力衰竭、上消化道大出血、休克等患者的抢救中，采用中心静脉导管置入后动态中心静脉压监测评估患者循环容量，综合尿量、体征等综合因素，指导临床输液量控制、利尿、强心剂的使用，体会到能明显协助提高这些重症患者临床救治疗效。
资料与方法
2008年1月～2011年2月收治重症患者114例，男62例，女52例；年龄38～76岁，平均67.5±11.8岁。其中顽固性心衰患者74例(高血压性心脏病26例、肺源性心脏病15例、冠心病12例、扩张性心肌病10例、心脏瓣膜病11例)；失血性休克16例(肝硬化食管胃底静脉出血患者8例，宫外孕4例，脾破裂4例)；急性胃肠炎并重度脱水18例，糖尿病酮症酸中毒6例。
锁骨下静脉穿刺方法：患者去枕平卧位，头偏向对侧，肩背部垫一小枕有利于两肩后展。颈、胸、肩部常规皮肤消毒。打开无菌穿刺包，铺无菌巾，戴手套。抽取2%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液注入留置管使其充盈。选择穿刺点，锁骨中点下缘下方约1cm，根据患者体格及胖瘦偏内、外侧1cm处，方向指向对侧胸锁关节处。针刺入4～6cm后抽回血，见回血并证实为静脉血后，置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。最后置入中心静脉导管，深度13～15cm，局部进行固定，外表覆盖纱布封闭或用一次性贴膜封闭。
中心静脉压监测方法：所有患者常规采用锁骨下静脉穿刺法置入中心静脉导管，监测中心静脉压。监测方法如下：测压前准备有刻度的直尺1把，250ml生理盐水1瓶。测压时，患者取仰卧位，用生理盐水替换正在输注的液体，快速滴注生理盐水以冲洗静脉通道，防止原液体张力因素影响，拔下输液瓶上的输液针头使输液皮条的上端与大气压相同，以第四肋间隙腋中线为零点，待输液皮条里液体静止后，测量液平面与零点之间的垂直距离(单位cmH�2O)就是中心静脉压(CVP)。根据病情，采取每2～12小时动态监测CVP，同时动态监测尿量、血气分析、肺部体征、呼吸频率等指标。
中心静脉压监测护理要点：间断用稀肝素盐水(1u/ml)，每天输完液体后冲管并液体封管。置管过程中严格消毒、铺巾，预防导管相关性感染；患者出汗较多时，使用无菌纱布覆盖穿刺部位，敷料黏附污物时，立即更换；每天评估穿刺部位皮肤有无红肿和分泌物，监测体温，怀疑有与导管相关性感染时，立即拔管［1］。
结 果
74例顽固性心衰患者平均住院10.5±2.8天，出院时呼吸困难、乏力、纳差明显好转，肺部�音消失或显著减少，颈静脉充盈减轻，水钠潴留消失，血流动力学稳定，CVP稳定于正常范围；失血性休克患者CVP指导下实施液体管理，血液动力学稳定为实施原发疾病治疗提供了重要基础。急性胃肠炎并重度脱水及酮症酸中毒所致低血容量休克的24例患者通过依据CVP动态变化积极补液及病因救治后得到明显改善。所有患者中心静脉导管留置时间9.8±2.5天，期间未发生导管相关性感染、血栓形成、导管脱落及闭塞等并发症。
讨 论
中心静脉压(CVP)是血流动力学监测中基本而常见的一种体液监测手段，在危重患者的液体管理中尤其重要。CVP可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，并根据患者的尿量、心率、血压以及临床症状、体征等情况，结合CVP动态变化，对患者病情作出判断，采取相应液体管理措施。由于要较长时间留置静脉内导管，需加强护理观察，减少导管闭塞，血栓栓塞、感染、出血等并发症，以保证临床应用的安全性。
CVP在顽固性心力衰竭中的应用：心衰患者在强心、利尿、扩血管等治疗过程中，监测CVP：当CVP＞15cmH�2O说明心脏前负荷过重或心排血量明显减少，或心脏不适应当时的回心血量，结合心衰相应症状及体征，应加强强心、利尿、扩血管，限制输液量等处理，并寻找治疗效果不好的原因。若治疗过程中CVP＜5cmH�2O，结合患者尿量明显减少、血压降低、心率增快、一般情况恶化、口渴明显等情况，说明血容量已不足，应给以适当补充血容量，调整或是停用利尿剂，并监测CVP，避免患者血容量补充过度。因此，通过CVP监测，能很好的控制血容量，避免利尿过度或利尿不够，使心衰不能纠正或使患者病情恶化，甚至发生严重后果［2］。
CVP指导失血性休克液体管理措施：失血性休克是临床常见的危重症之一，在抢救失血性休克患者时需监测血压、心率、血色素、尿量等的变化，观察补液量是否补足，补液的速度又要快。除了以上的指标，根据CVP的测定给予这一类患者补液。当CVP＞15cmH�2O时，补液的量可适当的控制，输液速度80滴/分左右；当8cmH�2O≤CVP≤14cmH�2O时，补液的量要大，输液速度100滴/分左右；CVP＜8cmH�2O时，补液速度150滴/分或加压补液，可在15～30分钟内输入平衡液2000ml。由于交通不便导致无法再短时间内取到红细胞悬液或血浆，在补液中除了补糖、盐水外，还应给予大量乳酸林格溶液、代血浆等以维持有效的组织灌注压。每15～30分钟监测CVP 1次，根据CVP的变化来决定输液量及速度，当CVP≥15cmH�2O时，输液可维持原有速度；当CVP≥18cmH�2O时，应暂停输液，防止心力衰竭。
CVP指导低血容量性休克补液的价值：为保证患者尽快补充血容量，又要避免过多过快输液所致心衰等并发症的发生以及判断低血压是否是低血容量所致或参与在其中，根据CVP的测定，在最初2小时内，每小时输液1000ml，在此过程中每30分钟测CVP1次，然后调整补液速度，使CVP 6～12cmH�2O，不超过15cmH�2O，控制血糖在10mmol/L左右，同时给予补充电解质，抗感染，维持酸碱平衡等处理。
总之，CVP测定相对简单易行，它可以判断低血压是否是低血容量所致或有低血容量参与，或是心衰所致，能在此指导下正确调整补液情况，明显改善患者预后，避免过多过快补液导致心衰发生或加重心衰等并发症而使病情恶化，是基层医院一项较为实用的技术。
参考文献�
1 王雪琴.危重患者中心静脉压监测的观察与护理［J］.护理研究,2007,3:70-71.�
2 王吉耀,廖二元,胡品津,等.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:197-204.�