【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0186-02 【关键词】：心力衰竭；心脏再同步治疗；护理 心力衰竭（HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征[1]。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而至体力活动受限和水肿。可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。心脏再同步化治疗（CRT）也称为双室再同步化起搏[2]，是通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，恢复心脏运动同步性，从而改善心脏功能。目前的研究结果表明具有心脏再同步化治疗（CRT）和植入式心脏复律除颤器（ICD）功能起搏器（CRT-D）治疗心力衰竭能明显缓解症状，减少住院率和总死亡率，改变心衰患者的病程和预后[3]。其主要作用机制是通过双心室起搏纠正室间或心室内的不同步[4]，增加心室排空和充盈；以及通过优化房室传导，增加心室充盈时间，减少房室瓣反流，提高射血分数，从而改善心功能，已经循证医学证实CRT可以改善生活质量，目前已经被2007年我国慢性HF诊疗指南推荐用于晚期HF的治疗，其植入的适应证是：左室射血分数（LVEF）≤35%；窦性心律，左室舒张末内径（LVEDD）≥55mm，心脏运动不同步（目前标准为QRS波120ms）；尽管使用了优化药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ～Ⅳ级。
1治疗方法
1.1CRT-D植入技术[4]：
选择左锁骨下静脉穿刺送入引导钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦，通过送入的带球囊的造影导管沿鞘送入冠状静脉窦，球囊充盈后，注入造影剂，再行逆行冠状静脉窦造影，显示冠状静脉窦及血管分布，撤出带球囊的造影导管，送入左室电极，最好选择左心室侧或后静脉，或者术前心脏超声提示收缩最延迟部位的相应靶血管。测试起搏阈值，最后再植入右心房、右心室电极，分别测试满意后进行固定，连接三腔起搏器，并植入左胸前皮下囊袋内，囊袋的制作方法为常规起搏器囊袋但要稍大些。
1.2术后治疗[5]：术后常规给予抗感染治疗5～7d，7d拆线，设置AV间期及VV间期。术后同时继续标准化应用受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂等抗HF药物治疗。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理慢性心力衰竭患者病程长、临床症状明显、预后不佳，长期患病加重家庭经济负担，加上入院后各种监护、治疗设备的使用，使患者产生各种负性情绪，如紧张、焦虑及忧郁、恐惧等。护理人员应以爱心、细心和耐心来关爱患者，密切观察和掌握其精神状态和情绪变化，同时争取家属的配合和支持，采取有效措施帮助患者缓解不良情绪。认真倾听患者的诉说，介绍治疗正面信息，解释各项监护治疗的作用和目的，介绍心力衰竭治疗的最新进展，增强其战胜疾病的信心。及时准确执行医嘱，完成强心利尿扩血管等抗心力衰竭治疗，减轻患者疾病痛苦，使患者获得生理及心理的双重舒适。
2.1.2术前准备介绍手术大致过程，术前2d指导患者练习床上排尿排便；给予低盐低脂富含维生素、膳食纤维的饮食，防止便秘发生；进行碘过敏试验，青霉素皮试，予浅静脉留置；检查各种抢救仪器设备的性能是否良好，抢救物品处于备用状态，如电除颤仪、临时起搏器、负压吸引装置、吸氧装置等，备好常用的抢救药品（如阿托品、重酒石酸间羟胺、多巴胺、硝普钠、利多卡因、盐酸胺碘酮、肾上腺素等），以备急用；完善各项术前检查，如超声心动图、血液常规、肝肾功能、血液传播性疾病检查等；术前晚保持充足睡眠。
2.2术中护理
2.2.1一般护理协助患者平卧于手术床上，予氧气吸入，监测心电示波和血氧饱和度，开放静脉通道。予心理疏导，介绍导管室环境，解除患者紧张情绪。指导患者放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。
2.2.2术中观察加强术中巡视，密切观察患者的意识状态、心率、心电波形、呼吸、血压变化，若出现低血压，应判断是否为应用血管扩张药物所致，以排除心脏压塞的可能；使用微量输注泵准确控制血管活性药物剂量，维持血压稳定。电极植入过程中患者可能出现一些室性早搏或非持续性室性心动过速，在重度心力衰竭患者可能会演变成持续室速和室颤，应密切观察心电示波，电除颤仪应处于备用状态。
2.3术后护理
2.3.1体位与活动术后患者入住冠心病重症监护病房，平移患者至病床，移动时注意保持其上身不动。术后需平卧2～3d，卧床期间可抬高床头30°～60°，术侧肩关节及上肢制动，双下肢可活动。3d后可下床活动，但术侧上肢仍应避免大幅度活动及负重。
2.3.2加强监测术后予以心电血压监测，观察有无心律失常情况、QRS波群的形态、宽度及起搏信号，注意观察电极脱位情况。冠状窦电极如发生脱位，表现为心悸、膈肌起搏或临床症状加重，心电图QRS波群的形态发生改变。一旦电极脱位，该起搏器就失去了治疗心力衰竭的作用。术后可使用程控分析仪了解电极情况。
2.3.3切口护理注意观察切口情况，予1kg沙袋局部压迫6～8h，每天或隔日换药，观察切口是否有出血、渗出和红肿、张力增大等。及时发现囊袋出血或感染。遵医嘱应用抗生素，以防感染发生。
2.3.4出院指导指导患者养成良好的生活习惯，合理膳食，心态平和乐观，适度活动。保持安装起搏器囊袋处皮肤清洁干燥，衣服宜宽大柔软，防止摩擦[6]。坚持按时按量服药，继续抗心力衰竭治疗。外出时携带起搏器识别卡，以备不时之需。不适随诊，定期随访，以使CRT-D安全、有效并最大程度地发挥疗效。首次随访多为术后l周，以后可根据情况3～6个月随访1次，在电池能量接近耗竭时，随访间隔时间应缩短。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社.2009：165-179.
[2]易文艳，夏姿奇.CRT治疗慢性心力衰竭的护理.中国保健营养，2012，4（4）.239.
[3]汪小华，惠杰.心血管护理学[M].北京：科学出版社.2005：369-376.
[4]张澍，黄从新.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2007：621—622，631—641，649—650.
[5]罗巍，周海依.心脏再同步治疗晚期扩张型心肌病的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（1）.10.
[6]阮萍.7例心脏再同步治疗心肌病合并心力衰竭病人的护理.当代护士[J].2012，4.19.