[摘要] 住院药房口服药单剂量摆药在现有工作模式下存在许多问题，调查、分析摆药过程中影响药品质量的因素，寻找药品质量控制的方法与摆药过程的规范管理，以保证药品质量，提高药学服务水平。
[关键词] 单剂量摆药；药学服务；药品质量控制；住院药房
[中图分类号] R952 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0170-03
本院是以血液内科为主的三级甲等专科医院，药物治疗在血液病患者的整个治疗过程当中占有相当重要的地位，而住院药房是医院药剂科的重要组成部分，担负着全院药品调配的工作，同时本院又具有“大住院小门诊”的特点，患者病程长，药物治疗复杂，因此做好住院药房口服单剂量摆药的工作直接关系到对全院患者药学服务水平的好坏。
本院住院药房实行传统的口服药单剂量摆药模式已经有十多年历史，口服药单剂量摆药模式在多年的运行中显示出许多优点，如防止用药差错、控制超剂量使用、审核配伍禁忌、节约医疗资源等[1]。但随着本院规模的逐渐扩大以及以患者为中心的药学服务理念的逐步深入，传统的口服摆药模式也暴露出许多问题，这些问题与当前的医院管理与药品质量控制还有一定的差距，现对口服单剂量摆药中存在的问题及解决措施进行探讨。
1 存在问题
1.1 摆药流程不够完善
单剂量摆药是一项复杂精细且危险性高的工作，不得容许有半点差错，直接关系到患者的用药安全，但是本院现在传统的摆药模式仍然为一名药师摆药一名药师核对，全部由手工来完成，这样就对药师的工作经验要求很高，但全院每日摆药量巨大，从摆药到核对到药品送达病区，操作环节多、零散，在现有条件下做到摆药正确率达到100%有一定困难。
1.2 药品污染
主要有以下污染因素[2]，（1）脱离包装污染：所有药品均是按照GMP标准在严格的生产条件下出厂的，但是口服摆药药品就必须脱离包装，这必然对药品造成一定的污染。（2）环境污染：现有摆药条件依旧为普通操作室，对温湿度空气洁净度等无法准确控制，同时病区摆药盒的洁净度也没有保障，一些对环境因素敏感的药品会发生变质。（3）人员卫生污染：从摆药到药品送到患者手中，整个流程中需经过药师、护士等多个环节，易造成药品污染。
1.3 药品管理困难
药品脱离包装后容易导致一些外观相似的药品相互混淆，如双环醇片与别嘌醇片等，且药品失去包装后无法识别生产批号和有效期，对药品管理造成相当的困难；此外对于一些需要特殊环境保持的药品，脱离包装后有可能导致药品失效，如冷藏保存品：金双歧片。另一方面药品脱离包装以及摆药过程中耗损大，浪费严重，如一些相似相近外观易混淆的药品如发生混淆无法辨认，为避免误发，通常将这些药品报废，从而造成浪费。本院今年引入自动剥药机，在应用自动剥药机去除药品包装时会有可能造成药品破损。
1.4 不利于个体化剂量应用
许多药品需要个体化剂量，特别是一些化疗药品，如巯嘌呤片在应用时需要按照患者体重计算服药剂量，而本院现有剂型为50 mg/片，如患者需服用35、80 mg等特殊剂量时，药品分劈无法精确定量进行。一些心血管药品如地高辛、美托洛尔等在应用时也经常需要服用半片，这些药品上没有刻度，造成分劈后重量差异性大，给药准确剂量无法保证。另外一些剂型如缓控释剂型、糖衣片等无法进行分劈操作，进而对药物个体化应用造成影响。
1.5 药物服用准确性无法控制
正确的用药方法是治疗疾病的前提之一，本院口服摆药过程中，对于长期医嘱的药物基本是按照早中晚摆入不同的药盒之中，同一时间段不同片剂放在一起，患者会同时服下，而许多药物对于服用时间有特殊要求，如激素类药物一般是在早晨8点左右服用；降糖类药物餐前餐后无法与其他药品区分等，这样对药品疗效的发挥不利。对于需要进行血药浓度监测的药物比如环孢素、晓悉、他克莫斯等药物，如果不能正确控制服用时间，就会对血药浓度监测产生较大影响，进而会导致药物治疗的失败。
在摆药实际操作中还经常会遇到因患者欠费、变更科室床号等情况，导致医嘱发生错误未能及时摆药从而影响患者药物治疗。
1.6 药物相互作用不宜区分
血液病患者经常需要一次联合应用多种药物，在摆药过程中患者每顿服用的药物都置于一个药盒中，多种药物同时服用，这样会加重多种药物间相互作用而引起的药品不良反应。有关资料显示，在药物的联合治疗过程中，合用药5种以下药品的不良反应ADR发生率为4%，接近单一用药；合用药6～10种的不良反应发生率为10%；合用药11～15种的不良反应发生率为28%；合用药16～20种的不良反应发生率则高达54%[3]。
1.7 药师的职业防护
本院患者由于会应用大量的化疗药物、激素类药物、抗生素类药物等，药师在摆药过程中会受到这些药物毒性的伤害，比如羟基脲片，美国FDA在2006年发布信息提醒药师在配药或接触羟基脲的药瓶时应当佩带一次性的手套，接触后要立即洗手，因为发现羟基脲具有血管毒性，可以造成血管溃疡和血管坏死。
2 应对措施
2.1 加强职业道德与职业技能
不断加强药师职业道德和技能的培训，从思想上认识到不良操作对药品质量的影响，树立以患者为中心的思想。在具体操作中，禁止调剂人员用手直接接触药品，严格按照规范进行操作，做到责任到人，安排专人负责摆药与管理口服药品，岗位相对固定，长期负责人员可以熟悉不同病区相对用药习惯，可以更好地控制药品质量[4]。
2.2 完善操作规范
进一步完善摆药流程，对每次发现的问题及时进行解决同时加以记录，并进行汇总定期在科内进行交流。对摆药过程中的重点环节如核对环节进行质量控制，及时同病区沟通。将口服药品进行分级管理：普通口服剂型、贵重药品、对环境因素不稳定剂型分别管理；尽量减少脱包装药品数量，保证药品质量得到控制。逐步引入自动摆药机，减少手工操作，将差错率降至最低。 2.3 建立洁净摆药室
在现有条件下按药品质量、卫生学管理要求对摆药室的温湿度进行监控，做到每日清洁通风，对摆药器具定期消毒清洁，尽可能减少不必要的污染；药师摆药须佩戴手套、口罩等。病区应每日对摆药盒进行清洁消毒，保证摆药盒的洁净度。引入自动摆药机后可开展小包装分装模式，标示清楚，减少污染方便患者。在医院条件允许时，申请建立标准化洁净摆药室，使口服摆药全过程均在净化（如十万级）环境中进行。
2.4 加强口服药品管理
建立适应的贮藏环境，严格按照每种药品说明书的贮存条件进行保管，对避光、冷藏、易潮解药品统一专人管理。严格掌握药品先进先出、近期先用的原则，对拆零脱包装药品用标签标明药品名称、规格、剂型、有效期、批号等，定期检查核对，以确保药品质量，同时可以减少药品的浪费情况[5]。
2.5 强化药品个体化剂量的应用
药物个体化剂量应用是现代医院药学服务的发展方向之一，严格按照循证医学以及时辰药理学的要求对患者进行个体化剂量应用可以大大提高患者的治疗效果。在摆药过程中，建议改进计算机摆药程序，对特殊服用要求药品如激素类、降糖类、心血管类等药物进行特殊标示，在打印医嘱单时，可以明显地看到这样药品，对这些药物单独进行摆药，以避免同普通药物混淆。对于需要分劈操作的药品，可以考虑应用乳锛碾成粉按需要量等分、单包，并注明药名、剂量等。另外，建议厂家适当生产一些更小规格药品，以保证用药的稳定性[6]。如本院儿科病房对于巯嘌呤片（6-mp）分劈应用量大，可以将其碾成粉末状，按需分装，可以大大加强药物的精确应用。
2.6 加强与各病区间沟通
在每日打印摆药医嘱单前，先对医嘱进行审核对欠费医嘱、不正确医嘱及时告知病区，病区对于临时更改医嘱也应及时与住院药房沟通，避免因医嘱执行差错而耽误患者应用。另外可以应用处方自动监测系统（prescription automatic screening system，PASS）对医嘱进行及时监测，医生可以根据PASS系统及时对用药医嘱进行评估，减少用药风险。
2.7 建立临床药师制度
现阶段本院临床药师工作已经开展，但还有许多需要加强的地方，仍然需要多名专职的、具有丰富药物治疗经验的临床药师，深入病区帮助医生、护士，为患者开展药学服务，降低药物不良反应发生率，提高患者整体的治疗水平。
2.8 加强药师职业防护意识
药师在摆药过程中，应该加强自我职业防护意识，对于毒性大的药物如化疗药物、激素类、抗生素等进行摆药时必须按照要求佩戴手套、口罩、帽子，摆药结束后及时清理摆药台，对摆药室通风处理，所有药品废弃包装及时丢弃。
3 探讨
为减少用药差错的发生，确保患者用药安全，美国药房从20世纪60年代开始实行单剂量调配制，该制度已成为美国药房普遍的工作标准，单剂量调配制可保证药品质量。但随着现代医院的发展这种传统人工摆药模式所暴露的问题也越来越多。近些年来全自动摆药机的引入是实现医院规范化药品管理的有效手段之一，应用全自动摆药机可以显著降低摆药差错率[7-9]。因此不断完善摆药流程加强质量控制，提高摆药调剂的准确性是医院药学服务中亟待解决的难题，药师应不断提高自身水平，时刻按照“以患者为中心”的服务宗旨加强自身业务水平，同时及时引入自动摆药机，使医院药房逐步向自动化智能化发展才能适应医院现代化管理模式的需要。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-07-26 本文编辑：郭静娟）