重度烧伤常合并其他器官损伤及严重并发症，致残率高。目前仍是烧伤中较难治疗的一种创伤。我科对33例重度烧伤病例中整合不同时期的护理要求并严格实施，取得了满意的效果，现总结如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：我科于2006年1月～2010年12月收治了33例总面积达30%～65%的烧伤患者，年龄13～65岁，平均年龄36岁，其中Ⅲ度烧伤5%～20%，9例合并呼吸道烧伤，伤后行气管切开5例，5例为女性患者。入院后及时行吸氧、补液、清创处理、积极抗休克、防治感染、对症及气管切开等治疗，经积极有效治疗和精心护理，除1例严重呼吸道烧伤并发肺水肿死亡、1例合并败血症心肺肾功能衰竭死亡外，其余伤后59～130天治愈出院。
2 护理干预
2.1 对患者进行评估[1]：患者到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料（包括病史询问和体格检查）做出护理诊断。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。
2.2 初期护理：对患者进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理。对患者要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。
2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤患者常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了患者快速补液的需要。
2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下瘢痕，心理负担很重。针对这种状况，在初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。
2.2.4 初期创面的护理[2]：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。
2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24h出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1h测脉搏、呼吸和血压，每4h测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量30～50ml。早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。
2.3 休克期的护理：由于伤后72h内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克[3]。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8h内输完，而水分则每8h各输总量的三分之一。根据上述原则及病情需要，严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给患者留置导尿，经积极补液，使患者尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。
2.4 感染期的护理： 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因[4]，为防止全身感染和败血症的发生，其关键在于正确处理创面和实施正确的护理方法。
2.4.1密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。对渗出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9%的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我科自制了拱形烤架，用60W灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及患者的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤患者。在患者采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2～4h翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于5天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。
2.4.2按医嘱及时准确使用抗菌素，对患者进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40min。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4～6次。
2.4.3饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病患者，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。
2.5呼吸道护理和气管切开置管护理：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的患者，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15s。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30min，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2～3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。
2.6 糖尿病患者的护理：因患者患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中采用美国强生-快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对患者采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。 2.7 心理支持[5]：密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰患者，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和瘢痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，应根据患者的特殊需求，对患者耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。
2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，应鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度、性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。
2.9 恢复期的护理：大面积烧伤创面愈合后常有瘢痕增生，及早给予弹力绷带和软化瘢痕药物应用，以预防瘢痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼[6]。
3 结果
33例患者经积极抢救治疗，除一例严重呼吸道烧伤并发肺水肿死亡、1例合并败血症心肺肾功能衰竭死亡外，余出院时有2例出现膝关节活动受限20°～40°，1例踝关节活动受限15°，按Katlstrom和Olerud标准[7]：优良率89%。抢救成功率94%，并且对实施不同时期护理要求满意度达95%以上。
4 体会
通过对33例重度烧伤患者的护理，笔者体会到，在临床实践中，以科学的态度，严谨的工作作风，严格无菌操作规程及消毒隔离制度，加强心理护理，进行个体化健康宣教，立足基础护理，灵活使用护理手段，，将真切的人性化护理实施于护理的每一步中。充分利用医院现有的条件，科学的对待每一项护理操作，用高度的责任心和爱心对待每一位患者，使技术精益求精，同样能促进重度烧伤患者的康复进程，降低致残率。
[参考文献]
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[2]唐有玲，张瑛.康复护理干预对手深度烧伤患者康复的影响中国康复[J].2010，1（6）：61-62.
[3]姜丽华.临床烧伤科护理细节[M].北京：人民卫生出版社，2008：21.
[4]李焱，陈政.护理专项技术支持中心在军队医院的建立及效果[J].华北国防医药，2009，21（5）：83-84.
[5]梁婵娟，李红芳，张 涛.成批烧伤入院早期抢救的护理组织与管理[J].国际医药卫生导报，2008，14（8）：109-111.
[6]韩立平，赵雅君.脑卒中偏瘫患者早期康复训练的探讨[J].当代医药，2010，26（2）：11-12.
[7]刘立波，陈朝军，凌洁.护理干预对人工全膝关节置换术患者术后康复的影响[J].中国当代医药，2010，15（6）：102-103.
[收稿日期]2012-04-28 [修回日期]2012-10-8
编辑/贺艳梅